IX. Cranio-cerebralis sérülések



A koponyasérülés jelentôs szerepet játszik a morbiditási és mortalitási statisztikák alakulásában. A motorizált társadalmakban a trauma a daganatos és cardio-cerebralis vascularis betegségek után a 3. legyakoribb halálok. Fiatal korban a halálokok között a trauma áll az elsô helyen. A traumás esetek több mint felében a koponyasérülés tehetô felelôssé a halálért.

IX.A. A kopnyasérülések osztályozása

A koponyasérülések osztályozásának szempontjai:
  1. a koponyüri fertôzés veszélye alapján
  2. az agy károsodásának ideje alapján
  3. a sérülés kiterjedése alapján
Ad a./ A koponyaüri fertôzés veszélye alapján (ennek különösen nagy jelentôsége volt az antibiotikumok megjelenése elôtt) a sérülés lehet nyílt vagy zárt. Nyílt a sérülés, ha a koponyaür közlekedik a külvilággal, megteremtve az utat a kórokozók koponyaürbe jutásához.

Ad b./ Az agy károsodásának ideje alapján primer és secunder sérüleseket lehet elkülöníteni. A primer agysérülés az erôbehatás pillanatában alakul ki (agyzúzódás, commotio, diffus axonsérülés). Mai ismereteink szerint az így kialakult agyi elváltozások therapias eljárással nem helyrehozhatók. A sérülést követô, késôbb kialakuló másodlagos agyi elváltozások megelôzése vagy megszüntetése a neurotraumatologia elsôdleges feladata.

Ad c./ A sérülés kiterjedése alapján focalis (contusio, intracranialis vérzés) és diffus agysérülést lehet elkülönítetni (commotios syndroma, diffus axonalis sérülés).

IX.B. A koponyasérülés biomechanikája

A koponyát ért mechanikus erôbehatás típusa változatos, összetett.

Az erôbehatás lehet lassú (staticus) vagy hirtelen, rapid (dinamikus).

Staticus erôbehatásnál, ha a koponyát összepréselô erô kellô nagyságú, multiplex koponyatörés, majd az agy compressiójának, distorsiójának következtében fatális agysérülés alakul ki. Ez a tipusú sérülés igen ritka.

Sokkal gyakoribb a dinamikus erôbehatás következtében kialakuló koponyasérülés. A dinamikus erôbehatásnak 2 típusa van, az impulsiv, és az impact.

Impulsiv erôbehatásnál a hatóerô nem direct módon a koponyát éri, hanem a testet, és ennek hatására a koponya hirtelen elmozdul (acceleratio, decerelatio).

Az impact erôbehatás (nekicsapódás) a legyakoribb koponyasérülési forma. A koponyának csapódó tárgy contact és rendszerint accerelatiós sérülést is okoz.

A contact és accerelatiós sérülések következményei:

Contact sérülés* Accerelatiós sérülés**

Koponya deformatio Felszini elváltozások

Localis: (a koponya és az agy egymáshoz viszonyított elmozdulásaiból)

Koponyacsont törés subduralis haematoma

(vonalas vagy benyomatos, a tárgy alakjától függôen)

Mély elváltozások

Contrecoup contusio (magában az agyban bekövetkezô elmozdulásokból)

Epiduralis vérzés commotios syndroma

coup contusio diffus axonalis sérülés

Távoli:

Convexitas és basis törés

Nyomáshullámból származó sérülés

Contecoup contusio

Intracerebralis vérzés

* Feltétele: a fejet ért direct ütés, a fej mozgása nem szükséges

** Feltétele a fej mozgása, a fej direct ütése nem szükséges

IX.C. Az agysérülések pathológiája

IX.C.1. Contusio cerebri (agyzúzódás)

IX.C.1.a) Corticalis contusio

Az agykéreg zúzódása a koponyát ért mechanikus erôbehatás helyének megfelelôen, a behatolás alatti agyállományban alakul ki. Enyhe sérülésnél csak az agytekervény felszine zúzódik. Nagyobb erôbehatásnál a contusiós vérzés kéregállományból beterjed a fehérállományba is. A homlokot ért erôbehatások rendszerint a frontális és temporális lebenyre localizálodó zúzódást hoznak létre. A koponya alap és az agyfelszin egymáshoz viszonyított elmozdulása miatt a contusio általában az agy basalis felszinén a legkifejezettebb.

IX.C.1.b) Corticalis-subcorticalis contusio

A koponyát hátulról ért erôbehatásoknál az agyzúzódás a trauma helyén (coup) és a szemközti oldalon (contrecoup) alakulhat ki. Rendszerint az agy sérülése az ellenoldalon kiterjedtebb és súlyosabb. A contusios vérzés kitörhet a felszinre, subdurális vérzést okoz. A subduralis térbe kitört necroticus agyszövettel kevert intracranialis vérzést "burst lobe" "szétrobbant lebeny"-nek szokták nevezni. Az agyzúzódás önmagában nem okoz tudatzavart. A contusio mellett kialakult tudatzavarért a társuló sérülések (pl. diffus fehérállomány laesio, agyduzzadás, térfoglaló contusios vérzés) tehetôk felelôssé (1. ábra, 2. ábra).

IX.C.2. Diffus fehérállomány sérülés

A koponya tompa accerelatios-rotatios sérüléseinél az agyban nyíró erôk ébrednek. Hatásukra petechialis vérzések (leggyakrabban a felsô agytörzsben, a féltekék fehérállományában és a corpus callosumban) és axon szakadás jönek létre. A sérülés nagyságától függôen azonnali enyhébb vagy súlyosabb tudatzavar alakul ki. Igen súlyos esetben azonnali halálhoz vezet.

A makroszkópos és mikroszkópos elváltozások a sérülés nagyságától és a sérüléstôl eltelt idôtôl függenek. Közvetlenül a sérülés után az agyfelszinen kóros nem látszik. A féltekék fehérállományában, a corpus callosumban és az oralis agytörzsben apró vérzések láthatók. Késôbb feltünô a fehérállomány megkevesbedése, a tág agykamrák. Mikroszkóposan pár nappal a sérülés után az axonsérülésnek megfelelôen úgynevezett retractios ballonok, mikroglia csomók láthatók. Több hét elteltével súlyos demyelinisatio figyelhetô meg.

A csak múló tudatzavarral járó diffus fehérállomány sérülések ismétlôdésénél a neuronalis károsodás összeadódik (bokszolók encephalopathiaja).

IX.C.3. Commotio cerebri (agyrázódás)

A commotio klinikai diagnosis. Pontos morphologiai háttere nem ismert. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján valószinûnek látszik, hogy a diffus fehérállomány sérülés enyhébb formájáról van szó.

A commotio diagnosis felállításának kritériuma: a sérülés pillanatában kialakuló átmeneti eszméletvesztés és az amnaesia. A sérülést focalis neurologiai jel nem követi, CT vizsgálattal kóros nem mutatható ki.

A retrograd (a balesetet megelôzô idôre vonatkozó) amnesia általában rövid ideig tart, pontosabban meghatározható a posttraumás amnaesia ideje. Prognosztikailag a posttraumás amnaesia ideje lényeges. Az 1 napnál hosszabb ideig tartó posttraumás amnaesia súlyosabb agyi sérülésre utal.

IX.C.4. Traumás koponyarüri vérzés

Az érsérülésbôl származó koponyaüri vérzések a koponyacsont és az agyburok között, az agyburkok között, vagy magában az agyállományban alakulhatnak ki. (Extra vagy epiduralis -, subduralis -, intracerebralis vérzés) "Sebészileg jelentôs", térfoglaló jellegû vérzés a tartósan eszméletlen állapottal járó sérültek 1/3-ában alakul ki.

Experimentalis és klinikai megfigyelések alapján az acut supratentorialis vérzések jelentôs intrakraniális nyomás (ICP) növekedést, a vitalis neurologiai functio zavarát hozza létre, ha a vérgyülem térfogata eléri a koponyaür 4%-át (50 ml) , vagy állományvérzés esetén a vérzés átmérôje eléri a 4 cm-t. A koponyaür térfogatának 8%-át (100 ml) elérô, a 6 cm vagy annál nagyobb átmérôjû állományvérzés életveszélyes állapot, beékelôdéshez vezet. A hátsó koponyagödörben már a 3 cm átmérôjü vérzés - a kisebb rendelkezésre álló hely miatt - beékelôdéshez vezethet.

A kritikus térfogat nagyságát több tényezô módosíthatja. Tág extracerebralis folyadéktér mellett (pl. idôs emberek) nagyobb, míg szûk extracerebralis tér esetén (pl. gyermekeknél, agyduzzadásnál) már kisebb vérgyülem is térfoglaló, "sebészileg jelentôs" lehet.

Az "elviselhetô méretû" vérgyülem nagysága direct összefüggésben van a sytemas arterias vérnyomással. 140 Hgmm-rôl 60 Hgmm-re csökkenô arterias középnyomás esetén a letalis volumen 30%-akkal csökken.

IX.C.5. Agyduzzadás

Agyduzzadás: az agy folyadéktartalmának növekedését jelenti. Az agy térfogatának növekedését az agy vértartalmának vagy víztartalmának növekedése okozhatja

A traumás agyduzzadás kialakulhat focalisan az intracerebralis vérzés körül, vagy diffusan az egész agyféltekékre és/vagy kisagyra kiterjedôen. A sérülés után az agyi erek paralyticussá válnak. A vérrel telt dilatalt erek az agy volumenének növekedését okozzák (vascularis engorgement). Ez az elváltozás gyermekkorban a legkifejezettebben.

Agyoedema: - az agy víztartalmának növekedését jelenti. Az agyoedema típusai:

Az agy volumenének növekedése az intracranialis nyomás emelkedéséhez, az agy vér-átáramlásának csökkenéséhez, beékelôdéshez vezet.

IX.C.6. Tentorialis /tonsillaris beékelôdés

A térfoglaló koponyaüri elváltozások az agy bizonyos részeinek elnyomódását, beékelôdését okozzák (lásd agydaganatoknál is). A supratentorialis vérzés okozta progressiv koponyaüri nyomásfokozódás

1. elôször az agyállomány elnyomását - középvonali képletek dislocatioját okozza,

2. majd ezt követôen a temporalis lebeny medialis része beékelôdik a tentorialis résbe, a n.oculomotorius és a középagy károsodását okozva (lateralis tentorialis beékelôdés).

3. Elôrehaladó lateralis tentorialis herniatio vagy a diffus kétoldali féltekei agyduzzadás centralis tentorialis beékelôdésehez vezet.

4. Az elôrehaladt centralis tentorialis beékelôdés vagy ritkábban a hátsó koponyagödri vérzés - a növekvô hátsó koponyagödri nyomás következtében - a cerebellaris tonsillakat a foramen magnumba nyomja. A beékelôdött tonsillák a nyúltvelôt károsítják.

IX.C.7. Ischaemias, hypoxias agyi károsodások

Súlyosabb fejsérülésnél gyakran fordul elô az agy ischaemias, hypoxias károsodása. Az agysérülésekben meghaltaknál csaknem mindig kimutatható az agy hypoxias elváltozása.

Kialakulásában extracranialis és intracranialis tényezôk játszhatnak szerepet.

Az agyi vérátáramlást csökkentô tényezôk (emelkedett intracranialis nyomás, alacsony systemas vérnyomás, tehát csökkent perfúzios nyomás, s károsodott agyi autoregulatio) és ventillatios zavarok (az agytörzsi légzôközpont károsodása, léguti obstructio, mellkastörés, tüdô contusio) idézik elô. A kialakult agyi ischaemia és hypoxia direct agykárosító hatású.

Szövettani vizsgálatnál rendszerint a hypoxiara legérzékenyebb területeken, a hippocampusban és a basalis ganglionokban valamint a vérellátási határterületeken a legsúlyosabb a hypoxias károsodás.

IX.C.8. Infectio

Koponyaûrt a külvilág felé nyitottá tevô sérülések (duraszakadással járó nyilt benyomatos törés, basis törés) megteremtik a kórokozók koponyaûrbe jutásának feltételét, meningitist és/vagy ágytályogot okozhatnak. Ez ritkán következik be a sérülést követô 48 órán belül. Gyakran több hónap vagy év elmúltával alakulnak ki a gyulladásos szövôdmények.

IX.C.9. Társuló sérülések

IX.C.9.a) Agyideg sérülések

Az agyidegek sérülése a koponyaalapi törés direct traumas következményeként vagy az agy elmozdulásának, duzzadásának hatására következik be.

IX.C.9.b) Koponyatörések

A koponyatörés típusa az erôbehatás nagyságától, irányától, a koponyát ért behatás helyétôl, a traumát okozó tárgy alakjától függ.

A csontszövet biomechanikai sajátossága, hogy compressióval szembeni ellenállása nagyobb, mint a tractióval szembeni.

Koponyatörés osztályozása: a törés vonalas, benyomatos (1. ábra, 2. ábra), vagy nyílt lehet (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra).

A csecsemôkori koponyatörések sajátságos formája a növekvô törés, és az ún. ping-pong törés.

IX.C.9.c) Traumás carotideo-cavernosis fistula

A koponya alapi törés ritka szövôdménye a carotido-cavernosus fistula.

A sérült arteria carotis interna és sinus cavernosus között fistula alakul ki. A sinus cavernosusban és a vele összköttetésben lévô vénákba nagynyomású arterias vér jut. Legjellemzôbb tünetei pulsaló exophthalmus, conjuctivalis hyperaemia és a pulsus syncron surranás a koponya felett (bruit).

Az elváltozás általában életveszélyt nem okoz, következményeként visus romlás alakul ki. Ritkán csillapíthatatlan elvérzéssel fenyegetô orrvérzés jöhet létre.

A fistula lezárása intravascularis ballon occlusioval, esetleg direkt mûtéti úton történhet.

IX.D. Koponyasérültekkel kapcsolatos azonnali teendôk

Azonnali ellátás a baleset helyszinén: a légutak átjárhatóságának, adequat ventillatió biztosítása, a keringés resustitatiója, a társuló sérülések elsôsegélye és a sérült gyors intézetbe szállítása.

Alapvetô a további agykárosodáshoz vezetô hypoxia és hypotensio megelôzése vagy megszüntetése!

IX.D.1. Idegrendszeri vizsgálat

A koponyasérült beteggel kapcsolatos acut teendôk megitéléséhez az alábbi neurologiai praméterek vizsgálata elengedhetetlen:

IX.D.1.a) Tudatállapot

(lásd még “IV.E. A tudat zavarai” c. fejezetet!)

A verbalis kontatctusba hozható sérültnél vizsgálni kell a retrograd és posttraumas amnesiat.

A tudatállapot érintettségének elsô jele az aluszékonyság (somnolentia). A kezdeti idôben a beteg könnyen ébreszthetô, orientalt. A tudatállapot további romlásakor a beteg mélyen aluszékonnyá, zavartá válik (sopor). "Coma" a tudatzavar azon fokát jelzi, amikor a beteg külsô ingerekre nem reagál, felszólításra nem tesz eleget, szemeit nem nyitja és nincs érthetô beszéd.

A különbözô mélységû tudatzavarok megnevezéséhez használt, különbözô terminus technikusok (pl. semicoma, stupor stb.) zavaróak lehetnek. Különbözô idôben és különbözô személyek mást és mást érhetnek alatta!

IX.D.1.b) Glasgow Coma Scalae (GCS)

Sokkal pontosabb, reprodukálhatóbb és egyszerûbb, ha Glasgow Coma Scalae alapján numerikusan adjuk meg a tudatállapot szintjét.

Paraméter Válasz Érték

Szemnyitás Spontán 4

Felszólításra 3

Fájdalomra 2

Nincs válasz 1

Legjobb verbális válasz Tájékozott 5

Zavart 4

Oda nem illô szavak 3

Érthetetlen hangok 2

Nincs válasz 1

Legjobb motoros válasz Felszólításnak eleget tesz 6

Localisalja a fájdalmat 5

Flexió a fájdalomra - elhárít 4

Flexió abnormalis 3

Extensió a fájdalomra 2

Nincs válasz 1

A GCS 8 vagy, az ez alatti érték súlyos koponyasérülést jelez.

IX.D.1.c) A pupillák mérete és fényreactiója

A pupillák méretének és fényreactiójának vizsgálata elengedhetetlen a sérült azonnali, majd késôbbi observatioja során.

A nervus oculomotorius müködése a leghasználhatóbb klinikai indikator a növekvô intracranialis térfoglaló folyamatok kimutatásában. A temporalis lebeny herniatiója a n. III. compressióját - pupilla dilatatiót okoz. A dilatatio a kezdeti idôben csaknem mindig a téfoglaló folyamat oldalán van. A kezdetben fényre reagáló pupilla a folyamat elôrehaladtával fénymerevvé válik. A tovább növekvô intracranialis nyomás hatására az ellenoldali pupilla is kitágul, fénymerevvé lesz.

(A beékelôdés jeleként kialakult pupilla dilatatió nem téveszhetô össze a direct szemsérülésbôl vagy n. opticus sérülésbôl származó pupilla tágulattal!)

A reflexes szemmozásvizsgálatok elsôsorban prognosztikai jelentôséggel bírnak.

Az oculocephalicus és oculovestibularis reflexek vizsgálatával az agytörzsi formatio reticularis fuctiojáról nyerhetünk informatiókat.

Az oculocephalicus reflex csak a nyaki gerinctörés kizárása után vizsgálható. A 30 fokkal megemelt fejet a horizontális síkban az egyik oldalról a másikra rotáljuk. Megtartott reflex esetén a szemek a fej mozgásával ellentétes irányban térnek ki.

A caloricus teszt szintén a fej 30 fokos megemelésével, jéghideg vízzel történik. A bulbusok azonos oldali tonusos elmozdulását eredményzi. A oculocephalicus - és oculovestibularis reflexek hiánya igen súlyos prognostikai jel.

IX.D.1.d) A végtagok mozgásainak, izomerejének vizsgálata

A sérülést követô hemiparesis vagy hemiplegia általában az agyi laesióval ellentétes oldalon alakul ki. Az esetek kisebb részében azonban az azonos oldali végtagok válnak pareticussá. Ennek magyarázata, hogy az ellenoldali pedunculus cerebri nyomódik a tentorium szélének. Ezért a paresis oldalisága csak mérsékelt localisatiós jelentôséggel bír.

Súlyosabb agytörzsi leasióknál spontán vagy fájdalomingerre a végtagok féloldali vagy mindkét oldali tartási zavara alakulhat ki.

A decerebratiós rigiditás a felsô agytörzs károsodásakor alakul ki (a felsôvégtagok adductiója és befelé rotatiója, extensió a könyökben és flexio a csuklóban és ujjakban; az alsó végtagokban adductió, extensió a csipôben és térdben és flexio a lábfejben). Ritkábban a felsô végtagokon flexióval, az alsóvégtagokon extensióval jellemezhetô a féltekei fehérállomány és basalis ganglionok (diencephalon) sérülése következtében kialakuló decorticatiós rigiditás jelentkezik.

A beékelôdési syndromák klinikai megjelenése (Lásd még “V.A.7. Agyi herniatiok” fejezetet)

@@@Táblázat helye !!!

IX.D.2. Radiologiai vizsgálat

A klinikai vizsgálatot követôen - a banális sérüléseket kivéve - a radiologiai vizsgálat elengedhetetlenül szükséges. A makroszkopos intracranialis sérülések CT vizsgálattal kimutathatók.

A CT vizsgálat indokolt, ha

A CT vizsgálattal jól látható az intracerebralis és extracerebralis vérzés, agyi contusio, oedema és infarctus. Szûk, "slit" agykamrák és basalis ciszternák hiánya generalizált agyduzzadásra utal!

A natív koponyaröntgen vizsgálat jelentôsége a CT bevezetése óta csökkent. A "csontablakkal" készült CT vizsgálattal jól kimutatható a koponya törése. Ha a CT vizsgálat indicatios feltételei nincsenek meg, a fejsérült betegnél natív röntgen felvétel készítése javallt. Agyi angiographiara van szükség, ha traumas carotido-cavernosus fistula lehetôsége vetôdik fel.

A súlyosabb fejsérülést szenvedetteknél, különösen ha arcsérüléssel társul, elengedhetetlen a nyaki-gerinc röntgen vizsgálata is!!

IX.E. Enyhe koponyasérülések

Minden koponyasérült beteget legalább 4 órán keresztül observalni kell.

Az intézeti felvétel miminális kritériumai:

További teendô: szoros obsevatio (GCS alapján).

Ha hosszabb ideig tartó eszméletvesztés volt, vagy a beteg aluszékony, az agyduzzadás megelôzése céljából:

IX.F. Súlyos koponyasérülések

(Lásd még “V.A.9. A fokozott koponyaûri nyomás kezelése” c. fejezetet!)

A teendôket a beteg idegrendszeri állapota és az intracranialis elváltozás természete határozza meg:

1. Klinikai és CT vizsgálat

2. Ha a CT vizsgálat térfoglaló intracranialis vérzést igazol, azonnali mûtét !

3. Ha nincs sebészi beavatkozást igénylô elváltozás, vagy a beteg már átesett a mûtéten a teendôk a következôk:

A. gondos observatio (GCS alapján)

B. az agy duzzadásának, ischaemias hypoxias károsodásának megelôzése, illetve megszüntetése

a. A légutak átjárhatóságának és adequat vér-oxigenisatio biztosítása.

b. Folyadék-elektrolit háztartás rendezés és rendszeres ellenôrzése: c. A systemas arterias vérnyomás ellenôrzése. d. Testhômérséklet ellenôrzése: e. Profilactikus antibiotikus védelem, ha a klinikai kép basis fracturara utal. Ha liquorcsorgás 7 napnál tovább tart, a mûtéti megoldás indokolt.

f. Anticonvusiv kezelés:

Az intracranialis nyomás (ICP) mérése javalt: A magas ICP csökkentése az agyi vérátáramlás javítását és ezzel az agyszövet további károsodásának elkerülését célozza.

Felnôtt korban a koponyaüri nyomás csökkentésének jótékony therapias hatása nem egyértelmûen igazolt. Gyermekeknél már viszonylag enyhe fejsérülés is igen súlyos agyduzzadást okozhat. Ilyen esetekben a magas koponyaüri nyomás csökkentése egyértelmûen kedvezô hatású.

A cél a megfelelô perfúziós nyomás (a szisztémás vérnyomás és az intrakraniális nyomás különbsége) biztosítása: ez általában az intracraniális nyomás csökkentésével történhet, de elôfordulhat az is, hogy a szisztémás vérnyomás gyógyszeres emelésére van szükség.

A koponyaüri nyomás mérésére különbözô módszerek ismertek. (Lásd “V.A.10. Az intracranialis nyomás mérése” c. fejezetet!)

A 30 Hgmm-nél magasabb ICP csökkentésére használható módszerek:

IX.G. Ellátást igénylô koponyatörések

IX.G.1. Benyomatos koponyatörés

Ez a töréstípus rendszerint kis felszinû vagy éles tárggyal a koponyára mért ütés következtében alakul ki. Az impressio jelentôs, ha a benyomott csontdarab elmozdulása eléri vagy meghaladja a csont szélességét. A benyomott tört csontdarab gyakran durasérülést, focalis agyi károsodást okoz. Az esetek jelentôs részében a sérült nem veszti el eszméletét. A tört csontszélekbôl, durasérülésbôl, agyroncsolásból származó vérzés progressiv neurologiai állapotromlást eredményezhet. Nyílt benyomatos koponyacsont törésnél az intracranialis infectio veszélye signifikasan nô.

Nyilt benyomatos koponyatörés esetén antibiotikus védelemben, tetanus profilaxis mellett az azonnali mûtéti kezelés szükséges.

A preoperativ CT vizsgálat nem csak a törés pontos megitélésében, hanem az alatta elhelyezkedô intracranialis képletek elváltozásáról is felvilágosítást ad.

A mûtét a lágyrészsebzés fertôtlenítésébôl, a roncsolt részek kimetszésébôl és a benyomott csontrész kiemelésébôl áll. Ha a dura sérült, vagy ha csont fregmentumok, hajas fejbôr, egyéb külsô szennyezôdés besodrodik az agyállományba, a roncsolt agyrész gondos kitakarítása, alapos vérzés csillapiítás szükséges. A durasérülés vízhatlan zárást igényel. Erôsen szennyezett sérüléseknél és különösen akkor ha a mûtéti beavatkozás késik, a benyomott csontrészt el kell távolítani, a rekonstructiot késôbbi idôre kell hagyni.

A mûtéti beavatkozás halasztható, ha a benyomatos törés zárt, és a törés alatti képletek nem sérültek.

Ellentmondóak a vélemények a tekintetben, hogy a posttraumás epilesia kialakulásának megelôzésében a mûtéti beavatkozás kedvezô hatással bír-e.

A benyomatos koponyatörés mûtéti kezelést igényel ha:

Az impressios kopnyatörés után az epilepsia jelentkezésének általános gyakoriság 15%. A társuló koponyüri elváltozások súlyosságától függôen ez a gyakoriság 3-70% között változik.

Egy évig tartó profilacticus anticonvulsiv therapia javasolt, ha az agy sérült.

IX.G.2. Koponyalapi törés

A koponyalapi törések jelentôségét elsôsorban az infectios komplicatiok képezik.

Neurologiai következményei legtöbbször az agyidegek sérülése.

Az elülsô koponyagödör törése gyakran az arckoponya csontjainak törésével vagy a frontális konvexiatás törésével társul. Súlyos arcsérüléseknél az elülsô kopnyagödör törése is igen kiterjedt lehet, dura és frontobasalis agysérülést eredményezve. A dura sérülés megteremti a feltélelét a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok közötti kommunicátiónak - liquorcsorgást okozva.

A frontobasalis koponyatörés klinikai diagnosisát a periorbitális haematoma (pápászem haematoma) vagy/és subcunjunctivalis haematoma, rhinorrhea alapján lehet felállítani.

A szokványos röntgenvizsgálattal a törés gyakran nem mutatható ki. A specialis röntgenfelvételek, a "csontablakkal" készült CT felvétel segíthet a törés radiologiai kimutatásában.

A törés gyakran okozza a szaglóideg, ritkábban a látóideg sérülését.

A középsô koponyagödör törései elsôsorban a pyramist érintik. A pyramis tengelyére harántul futó törések gyakran okozzák a VII. és VIII. agyideg sérülését, ritkán eredményeznek agyvízcsorgást, otorrheat. A longitudinalis törések gyakori következménye az otorrhea, ritkán jelentkezik a VII. és VIII. agyideg sérülése.

A pyramis hátsó kopnyagödri törése is okozhat liquorcsorgást.

A középsô koponyagödör törésének klinikai jele a 24-48 óra múlva kialakuló retroauricularis duzzanat (Battle jel), a haematotympanon és az otorrhea. Ép dobhártya mellett a dobüregbe kerülô liquor az Eustach kürtön keresztül a garatba ürül.

A hátsó koponyagödör törése általában nem kommunical légtartó sinussal - nem okoz infectios szövôdményt. Az alsó agyidegek sérülése ritka.

IX.G.3. Agy-gerincvelôi folyadékcsorgás (liquororrhea)

A durasérüléssel társuló fronto-basalis koponyatörés megteremti a feltételét annak, hogy a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok (sinus frontalis, sinus ethmoidealis, sinus sphenoidalis) között fistula alakuljon ki - liquorcsorgás rhinorrhoea jöjjön létre. A fistula fô veszélye az intracranialis infectio, elsôsorban a bacterialis meningitis.

A liquorcsorgás kimutatása, a fistula localisatioja az esetek döntô többségében komoly diagnostikus problémát jelent.

Korai stadiumban, az arckoponya sérüléseivel járó esetekben az orrvérzés megnehezítheti a liquorcsorgás kimutatását.

Több héttel vagy hónappal a sérülés után az allergias rhinitis jelenti a fô differencial diagnosticus problémát. Az orrváladék cukortartalmának vizsgálata segít az elkülönítésben.

Agyi duzzadással járó nyilt koponyaalapi töréseknél gyakran csak több nap után, az agyduzzanat megszüntekor, az addig elzárt fistula megnyílásakor jelentkezik a liquororrhea.

Máskor a fistulát az agy herniatioja "eldugaszolja". Habár a hernialódott agy megszünteti a liquorcsorgást a fertôzés veszélye nem szünik meg.

A koponyasérülést késôbb követô többször ismétlôdô meningitis is durafistulára utal.

A koponyaüri levegôgyülem (pneumocephalus) a nyilt koponyasérülés biztos jele.

A liquororrhea tényének és helyének kimutatásában segítséget nyújthat a liquortér izotop vizsgálata (csak nagyobb és actualisan liquorcsorgást okozó fistulák kimutatására használható). A ciszternalis térbe juttatott kontrastanyaggal végzett CT vizsgálat nyújtja a legfôbb segítséget a fistula pontos helyének meghatározásában.

A liquorcsorgás konzervatív kezelése a megemelt fejjel történô fektetést, antibioticus kezelést, (leggyakoribb kórokozó a pneumococus, gyermekkorban gyakori a haemphilius influensae) esetenként a lumbalis liquordranage -t jelenti.

Mûtéti kezelés válik szükségessé ha:

A mûtét a dura fistulájának megszüntetését célozza.

A fülön keresztül agyvizcsorgást (otorrhoea) a középsô koponyagödör nyilt töréseinél alakul ki. A fistula csaknam mindig spontán megszünik, és chronicus középfül folyamatok hiányában nem okoz koponyaüri fertôzést.

IX.G.4. A posttraumás epilepsia

A posttraumás epilepsiákat 2 csoportba sorolhatók:

Korai: - a sérülést követôen 1 héten belül alakul ki.

Késôi: - a sérülés után egy héttel jelentkezik.

Korai epilepsia

Az intézetbe felvett fejsérült betegek 5%-ánál alakul ki. Leggyakrabban a sérülés után az elsô 24 órában jelentkezik. A fokális és generalizált rohamok egyforma gyakorisággal jelentkeznek. Az esetek 10%-ában status epilepticus alakul ki.

A korai epilesia veszélye nagy

Késôi epilepsia

A traumát követô késôi epilepsia is 5% gyakoriságban fordul elô. Általában 1 éven belül, de esetenként 10 évvel a sérülés után is jelenkezhet. A rosszullét leggyakrabban generalizált, az esetek 20%-ában temporális lebeny epilepsiája (komplex partiális roham) fordul elô.

Késôi epilepsia azoknál a betegeknél gyakori akiknek:

A profilacticus anticonvulsiv kezelés az epileptogén fokusz kialakulásának megelôzésében nem meggyôzô.

IX.H. Traumás intracranialis vérzések

A halálos kimenetelû koponyasérülések leggyakoribb okai a traumás intracranialis vérzések. Különös jelentôségüket az adja, hogy az idôben felismert és kezelt esetekben a fatalis kimenetel elkerülhetô, sôt a betegek jelentôs részénél teljes gyógylás érhetô el.

A traumás intracranialis vérzések osztályozása:

Az osztályozás a vérgyülemnek a kemény agyhártyához és az agyhoz való viszonya alapján történik. A vérgyülem lehet:

A vérzések egy része nemcsak egy, hanem több térben is elôfordulhatnak egyidejûleg. (pl. intracerebralis és subduralis)

IX.H.1. Epiduralis vérzés

A mechanikus erôbehatás következményeként kialakuló csontdeformitás érsérülést (leggyakrabban az a. meningea media szakadását) és ezzel egy idôben a kemény agyburoknak a koponyacsont belsô felszinérôl történô leválasztódását eredményezheti. Az ily módon létrejött ún. preformalt üregben rapid vérzés alakul ki.

A dura leválásának jelentôségét bizonyítja az a tény, hogy fiatal korban, ahol a dura lazábban kapaszkodik a csonthoz, sokkal gyakrabban fordul elô epiduralis vérzés mint idôsebbeknél. (20 év alatt az összes intracranialis vérzés 2/3-a epiduralis vérzés, 50 év felett kevesebb mint 5%).

Az epiduralis vérzések döntô többségénél a primer agykárosodás igen enyhe, vagy hiányzik. A kialakult agykárosodást kizárólag vagy döntô mértékben a vérgyülem okozta beékelôdés hozza létre.

A vérzés leggyakoribb helye a temporalis regio, ezt követi a frontalis regio. A hátsó koponyagödri és parasagittalis extraduralis vérzések ritkák. A vérzés leggyakrabban az a. meningea media törzsének vagy ágainak szakadásából származik, de kialakulhat a sinus sagittalis superior, sinus transversus vagy az a. meningea posterior sérülésébôl is. Ez utóbbi két érkárosodás okozza a hátsó koponyagödri extraduralis vérzést. A felnôttkori epiduralis vérzéseknél 95%-os gyakorisággal, a gyermekkoriaknál 75%-os gyakorisággal látható törés a koponyán.

A klinikai kép az intracranialis nyomásfokozódás és a tentoriális beékelôdés tünettanának felel meg. Ezt a képet a társuló primer agykárosodás módosíthatja.

Az esetek 10%-ában az epiduralis vérzés súlyos primer diffus agyi sérüléssel társul. Ezekben az esetekben a beteg a sérülés pillanatában elveszti eszméletét és a késôbbiekben nem nyeri vissza. A haematoma növekedésére a tovább romló neurologiai kép - anisocoria, hemiparesis - hívja fel a figyelmet.

Legtöbb esetben a sérülést követôen csak átmeneti tudatzavar alakul ki. (commotio) majd a beteg eszméletét visszanyeri (lucidum intevallum) és ezt követôen jelentkezik az egyre súlyosabb, a beékelôdésbôl származó tudatzavar.

Az esetek 1/4-ben nincs bevezetô tudatzavar.

Ez utóbbi két csoportban az intracranialis nyomásfokozódásra, beékelôdésre utaló legjelentôsebb symptomák a következôk:

Fejfájás a leglényegesebb bevezetô jel azoknál a betegeknél, akiknek nem vagy csak átmeneti tudatzavaruk volt. A fejfájás egyre erôsödik, hányás követi.

Tudatállapot romlás: a leglényegesebb neurológiai jel. Elengedhetetlen a fejsérülés után aluszékonnyá váló beteg szoros obsevatiója különben a beteg könnyen mély comatosus állapotba kerül és meghal.

Focalis idegrendszeri jelek: a haematoma elhelyezkedésétôl függenek. Általában a temporalis haematomák azonos oldali pupila dilataioval és ellenoldali hemiparesissel járnak. További progressio mk. oldali paresist, decerebratios rigiditast, kétoldali tág, fénymerev pupillát okoz.

Vitalis fuctiok változása: Cushing által leírt az intracranialis nyomáfokozódásra jellemzô hypertonia és a bradycardia alakul ki.

A légzési zavar a kezdeti szakban Cheyne-Stokes légzésben nyilvánul meg. Ha az epiduralis vérzés nem a temporalis regiokban alakul ki a focalis idegrendszeri jelek megjelenésének sorrendisége változik. Frontális vérzésnél az oldaljelek késôbb, a tudatállapot romlása után jelentkeznek, Hátsó koponyagödri vérzésnél a vitalis functiok zavara elôbb jelentkezik, a pupillak és a végtag elváltozások hiányozhatnak egészen a mély coma kialakulásáig. Gyakran hirtelen légzébénulás alakul ki.

A CT vizsgálat (1.ábra) az epiduralis vérzések diagnosztikájában forradalmi változást hozott. A vizsgálattal direct módon pontosan meghatározható a vérzés nagysága és elhelyezkedése. A vérzés a koponyacsont belsô felszine és az agy között elhelyezkedô biconvex hyperdens térfoglalás képében látható. Jól megitélhetô a térfoglaló vérzés okozta agyi dislocatio, beékelôdés is.

Kezelés: Az epiduralis haematomák sürgôs sebészi megoldást igényelnek. A CT-vel kimutatott haematomának megfelelôen patkó alakuló craniotomiás feltárásból teljes haematoma eltávolítást végzünk a sérült eret lezárjuk. Ha a beteg állapota olyan rapidan romlik, hogy CT vizsgálatra nincs idô, úgy a tágult pupilla oldalának megfelelôen próbafuratlyukat készítünk, majd a vérzésnek megfelelôen ezt craniectomiára egészítjük ki, és távolítjuk el a vérömlenyt

IX.H.2. Acut subduralis haematoma

Az acut subduralis haematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentôs elmozdulását eredményezô accerelatios sérüléseknél fordul elô. A vérzés általában a hídvénák szakadásából vagy a subduralis térbe törô contrecoup contusios vérzésbôl származik. Az acut subduralis haematomák mortalitása meghaladja a 70%-ot. Ennek oka általában nem a subduralis vérgyülem nagyságával hanem a (sérülés mechanizmusából adódóan) gyakran párhuzamosan jelentkezô diffus fehérállomány károsodással magyarázható.

Az acut subduralis haematomák kisebb része artériás eredetû. Az agyfelszini kisebb artériák rögzülhetnek a dura felszinéhez, már enyhe erôbehatás következtében is könnyen sérülhetnek. Ez a vérzésforma rapidan alakul ki, klinikai képe az epiduralis vérzést utánozza. Ellátásukra sürgôs, korai mûtétre van szükség.

CT vizsgálattal az agyfélteke felett elhelyezkedô hyperdens terület, a középvonali képletek ellenoldalra történô elnyomódása, az azonos oldali oldalkamra összenyomódása látható, az ellenoldali oldalkamra a foramen Monroi elzáródása miatt gyakran kitágult. A subduralis haematoma 10-20 nap múlva az agyállománnyal azonos densitásúvá isodenssé válik.

A contusios vérzéssel társuló acut subduralis haematománál az agyállományban (leggyakrabban a temporalis és frontális lebenyben) hypodens környezettel határolt szabálytalan határú hyperdens terület és felette elhelyezkedô subduralis vérgyülem látható.

A mûtét során "kérdôjel alakú" lágyrészlebeny készítése után craniotomias feltárásból a vérgyülem jól kiüríthetô, a frontális vagy temporalis állományvérzés a necroticus agyszövettel együtt könnyen eltávolítható (acut subduralis haematoma kezelésénél a furatlyuk elégtelen).

IX.H.3. Traumás intracerebralis vérzés

A traumás intracerebralis vérzések, penetraló koponyasérülések, benyomatos koponyatörés következménye, vagy súlyos összefolyó contusiós vérzésektôl alakul ki.

A contre coup contusioknál gyakori a "burst lobe" (szétrobbant lebeny). Az elváltozást a subduralis térbe tôrô nagy lebenyvérzés jellemzi.

Térfoglaló intracerebralis vérzés lehetôsége vetôdik fel súlyos koponyasérüléseknél, és akkor ha a beteg idegrendszeri állapota romlik.

CT vizsgálattal a vérzés helye és nagysága pontosan meghatározható.

A térfoglaló intracerebralis vérzések sürgôs mûtéti eltávolítást igényelnek. A kis állományvérzések különösen, ha azok multiplexek nem igényelnek acut mûtéti beavatkozást. A vérzés növekedésének veszélye miatt szigorú obsevatio, ismételt CT vizsgálatok szükségesek.

IX.H.4. Késôi intracranialis vérzés

Számtalan CT vizsgálat igazolta, hogy az esetek jelentôs számában extracerebralis vagy intracerebralis vérzés jöhet létre órákkal vagy napokkal a sérülést követôen. A kialakulás mechanizmusa pontosan nem ismert, bár számos pathogenetikai tényezô vált már ismertté. A pathomechanizmus központjában az ér külsô és belsô felszine közötti nyomáskülönbség áll. Az egyik leggyakoribb pathogenetikai factor a magas intracranialis nyomás tamponáló effectusának csökkenése. A késôi intracranialis vérzés gyakran a tömegeltolódást okozó vérgyülem eltávolítását, vagy erélyes koponyaüri nyomácsökkentô therapiát követôen alakul ki. A contusios agyállományban localis keringési zavar, vasoparalisis jön létre a mechanikusan károsodott érágyban. A társuló systemas hypertensio vérzést okozhat.

A késôi intracranialis vérzések kialakulásában a disseminalt intravascularis coagulatios-fibrinolitikus syndroma, véralvadási zavar, (pl alkoholistáknál) is szerepet játszhat.

A késôi traumás vérzés veszélye indokolja a súlyos koponyasérült betegeknél a többszöri, ismételt CT vizsgálatot.

IX.H.5. A chronikus subduralis haematoma

A chronikus subduralis haematoma a késôi intracranialis vérzések speciális formája.

Kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert

A subduralis térben kialakuló vérgyülem a hídvénák szakadásával veszi kezdetét.

Csak ritkán alakul ki a súlyos fejsérüléshez társuló acut subdurális haematoma következményeként. Rendszerint enyhe fejsérülést követôen jelentkezik. Az esetek 1/3-ában az anamnesisben fejsérülés nem szerepel. Minden olyan állapot, amely a hídvénák megfeszülését eredményezi - agyi atrophia, alacsony intracranialis nyomás, (shuntölt hydrocephalus, liquorfistula) -, vagy véralvadási zavarokat okoz, elôsegíti kialakulását. Ez magyarázza, hogy a chronikus subdurális haematoma elsôsorban idôs embereknél, alkoholistáknál fordul elô. A subdurális térbe jutott vérgyülem körül fokozatosan vastagodó tok alakul ki. A tok külsô részét fibroblastok képezik az agyfelszin felöli tokrész döntô többségben fibrinbôl épül fel. A kialakulás második hetében a külsô tokrészbôl angiofibroblastok kúsznak a vérgyülembe és ott úgynevezett makrokapillárisokat hoznak létre. Ezekbôl a nem teljes értékû erekbôl származó plazmafiltratió és ismételt "microvérzések" okozzák a vérgyülem növekedését. Az újravérzésekben szerepet játszik a haematoma folyadék fokozott fibrinoliticus aktivitása is.

A haematoma képzôdésével párhuzamosan folyamatos absorbtio alakul ki az újonan képzôdött membránban. A membrán teljes kifejlôdése után esetenként az absorbtio nagyobbá válik, mint a folyadéktermelés és így spontán haematoma felszivódás is elôfordulhat. Általában egy rendkivül törékeny egyensúly alakul ki a folyadékproductio és a felszivódás között. Ez magyarázza, hogy egyetlen furatlyukból történô haematoma eltávolítás is végleges eredményt hozhat.

Klinikai kép nem specifikus. Az elôbb vázolt labilis egyensúlyi állapotnak megfelelôen a klinika kép lehet fluctuáló, apoplectiform vagy lassan progrediálva elôrehaladó.

A három leggyakoribb megjelenési forma:

1. Emelkedett intracranialis nyomás, jelentôsebb focalis jel nélkül. Jellemzi a fejfájás, hányás, aluszékonyság.

2. Fluctualo tudatzavar, ezt elsôsoban a tudatállapot romlása-javulása, egészében az elôrehaladó romlás, majd hirtelen mély tudatzavar jellemzi

3. Progresszív dementia , általában az elbutulás rapid és progresszív. Focalis neurológiai jelek alakulhatnak ki, általában hemiparesis.

A chronikus subduralis haematoma jól diagnostizálható CT vizsgálattal (1. ábra). A haematomának megfelelôen extracerebralis hypodenz elváltozás látszik az alatta fekvô agyállomány dislocatiójával (az 1-3 hetes subduralis haematoma isodens lehet az agyszövettel). Ilyenkor csak az agy dislocatioja hívja fel a figyelmet a vérzésre).

Kezelés: a subduralis haematoma koponyán ejtett furatlyukon keresztül jól eltávolítható a subduralis térbe hátrahagyott drain és a fej mûtét utáni megfelelô poziciója segít a haematoma újrakeletkezésének megelôzésében.

A craniotomiás feltárásból történô haematoma-tok eltávolítása csak ritkán indokolt (2. ábra, 3.ábra).