VI. AZ AGYDAGANATOK

• VI.A. Az agydaganatok-okozta idegrendszeri tünetegyüttesek
• VI.A.1. Legfôbb jellemzôk
• VI.A.2. Tünetek jellege alapján
• VI.A.3. További jellemzôk
• VI.B. Az agydaganatok osztályozása
• VI.C. Az agydaganatok részletes ismertetése
• VI.C.1. Infiltratív (intrinsic) daganatok (gliomacsoport)
• VI.C.1.a) Astrocytoma
• VI.C.1.a.1) Benignus astrocytomák (grade I-II., "low grade")
• VI.C.1.a.2) Malignus astrocytomák (grade III-IV.)
• VI.C.1.b) Glioblastoma multiforme
• VI.C.1.c) Oligodendroglioma
• VI.C.1.d) Ependymoma
• VI.C.1.e) Plexus papilloma
• VI.C.2. Meningeoma
• VI.C.3. Középvonalbeli daganatok
• VI.C.3.a) "I. csoport"
• VI.C.3.b) "II. csoport" (a III. kamra alsó része és a sella környék daganatai).
• VI.C.3.b.1) A regio daganatai
• VI.C.3.c) "III. csoport" (III. kamra hátsó része, corpus callosum hátsó harmada és a corpus pineale-táj daganatai)
• VI.C.3.d) "IV. csoport": Az agytörzsi daganatok
• VI.C.3.e) "V. csoport" (IV. kamra daganatai)
• VI.C.4. Hátsó koponyagödri daganatok
• VI.C.5. A koponyacsont daganatai:
• VI.C.6. Metastasisok
• VI.D. Pseudotumor cerebri ("benignus" intracranialis hypertensio

VI.A. Az agydaganatok-okozta idegrendszeri tünetegyüttesek

(tünettant lásd még a VI. fejezetben a "Legfontosabb agyi funkciók kérgi lokalizációjának" leírásánál!)

VI.A.1. Legfôbb jellemzôk

1. A neurológiai tünetek állandó - lényeges remissio nélküli - elôrehaladó súlyosbodása, progressziója.
2. a tünetek fokális - progressziv alakulása, vagyis az egymásután megjelenô tünetek az agy egy bizonyos pontjából minden irányba terjedô folyamatra utalnak.
3. Koponyaûri nyomásfokozódás (lásd elôzô fejezetet!)

VI.A.2. Tünetek jellege alapján

• Góctünetek (lokális tünetek)
• A daganat által izgalomba hozott, vagy elroncsolt agyterületek funkció zavaraiból állnak. Pl. Jackson epilepsia - gyrus centralis anterior vidékén lévô tumor.
• Szomszédsági tünetek
• Legtöbbször agyoedema okozza. Pl. temporális daganat esetén uncus herniatio, kisagydaganat esetén tonsilla herniatio.
• Távolhatási tünetek
• Mechnikus távolhatás tömegeltolódás miatt, pl. herniatiok.
• Liquordinamikai távolhatás: pl. vermis cerebelli daganata elzárja az aequeductus cerebrit, s supratentoriális hydrocephalust okoz.
• Haemodynamikai távolhatás: kisszárnyi meningeoma elzárja az a. cerebri mediát. Incisuralis herniatio (tentorium szél) elzárja mindkét a. cerebri posteriort.
• Transneurális távolhatás: frontális daganat elroncsolja a fronto-ponto-cerebelláris pályát, s ellenoldali kisagytüneteket okoz (keresztezett cerebelláris diaschisis).

VI.A.3. További jellemzôk

Az agydaganatok közel 50 %-át kitevô neuroepithelialis daganatok többsége a nagyagyféltekékben helyezkedik el. Ezen belül a frontalisan és temporalisan közel 40-40 %, 20 % parietalis, és 1-2 %-ban occipitalis localisatioban. A daganatok többsége nem respektálja a lebenyhatárokat, azonban ennek ellenére, aránylag típusos tünetcsoportok alakulhatnak ki, az általános koponyaûri nyomásfokozódás tünetei mellett. Igy a frontalis lebeny daganatánál elsô tünet lehet a személyiség, ill. a magatartásváltozás, az intelligencia funkció, a kedélyállapot különbözô depresszív vagy moriás színezetû változása, a szociális beilleszkedés, az etikai tartás, az ösztönélet károsodása, s természetesen a féltekének megfelelô hosszúpályatünetek is kialakulhatnak (domináns félteke esetén motoros aphasia), liberatios jelek, majd végül incontinentia alakul ki.
A centralis regioban lévô localisatiora legjellemzôbb a sensoros vagy motoros focalis Jackson rohamok és korai súlyos hosszúpályatünetek kialakulása.
Parietalis lebeny tünettanára jellemzô, domináns félteke esetén, a Gerstmann tünetcsoport: ujjagnosia, jobb-bal tévesztés, alexia, acalculia.
Subdomináns félteke esetén: astereognosia, autotopagnosia, anosognosia, apraxia jellemzô. Mindehhez társulhat a radiatio optica sérülése következtében kialakuló (alsó quadráns) látótérkiesés.
Temporalis lebeny érintettségére: homonym hemianopsia (általában felsô quadrans kieséssel kezdôdik). Gyakoriak a temporalis epilepsia formák, memóriazavar, dementia; domináns félteke esetén: sensoros aphasia, ill. Gerstmann szindroma társulhat.
Az occipitalis lebeny érintettsége esetén különbözô látási hallucinációk, majd látótérkiesések formájában jelentkeznek a tünetek.

VI.B. Az agydaganatok osztályozása

Bailey és Cushing 1926-ban állította össze elôször az agydaganatok részletes osztályozását retrospektív vizsgálat alapján, amely a morfológiai kép és a betegség kimenetelének összehasonlításán alapult. 1979-ben a WHO új szövettani osztályozást vezetett be, amely módosítások után ma is érvényben van.

A szigorú szövettani besorolás mellett, szükség volt egy, a gyakorlatban, minden nap használható, a szövettani fokozatokat figyelembevevô, prognózist biztosító, azaz a betegség kimenetével összefüggésben lévô, tehát a daganat biológiai természetet leíró, beosztásra is. Kernohan 1949-ben vezette be a szövettani fokozatokat (osztály, Grading) a sejtek differenciáltsági foka és a mitosisok megjelenése alapján, a betegség kimenetelével összefüggésben (grade I-IV. a benignus-malignus átmenetnek megfelelô).
Igy a jól differenciált tumorok az I., esetleg II., a kedvezôtlen prognosztikai, anaplasztikus daganatok a III., IV. beosztásba kerülnek. Az agydaganatok a prognózis szempontjából szintén négy csoportra oszthatók, amelynek többé-kevésbé megfelel a Kernohan-féle szövettani stádium beosztás (VI.2. táblázat Pásztor könyvbôl).

A daganatos halálozások 1-2 %-át agydaganatok teszik ki. Több statisztikát egybevetve, az agydaganatok elôfordulása 6/100 ezer fô/év.
Tizenöt éves életkor alatt ez a szám jóval alacsonyabb, 60 éves kor felett azonban csaknem duplájára is emelkedhet, döntôen a metastasisok és a rosszindulatú gliomák gyakorisága következtében. Jellemzôje az agydaganatok elôfordulásának, hogy felnôtt korban 80-85 % supratentorialisan jelenik meg, ezek döntôen gliomák, metastasisok, meningeomák, és infratentoriálisan csak 15-20 %-a fordul elô a daganatoknak.
Ezzel ellentétben gyermekkorban, 40 % a supratentorialis elôfordulás, ez többnyire ependymoma, míg infratentorialisan a daganatok 60 %-a jelentkezik medulloblastoma, cerebellaris astrocytoma formájában.
Az agydaganatok százalékos elôfordulási arányát a VI.3 táblázat mutatja.

VI.3 táblázat

Neuroepithelialis                               52%
        Astrocytoma (glioblastomával együtt)    44%
        Ependymoma                               3%
        Oligodendroglioma                        2%
        Medulloblastoma                          3%
Metastasis                                      15%
Meningeoma                                      15%
Hypophysis                                       8%
Acousticus neurinoma                             8% 

VI.C. Az agydaganatok részletes ismertetése

VI.C.1. Infiltratív (intrinsic) daganatok (gliomacsoport)

VI.C.1.a) Astrocytoma

Az astrocytomákat két csoportra kell sorolnunk, a gyakorlati szempontból olyan fontos, Kernohan-féle (és újabb WHO) stádiumbeosztás szerint.

VI.C.1.a.1) Benignus astrocytomák (grade I-II., "low grade")

A gliomáknak kb. 15 %-át teszik ki, általában a 30-40 éves kor alattiak betegsége. Szövettanilag csupán gliális sejtszaporulat látható, enyhe anisonucleosis mellett. Lassan, diffusan infiltrálva növekszik, éles határ nélkül, avascularis. Frontalis és temporalis localisatio a leggyakoribb. A korai fázis egyetlen tünete az epilepsias rosszullét lehet, kb. 50-70 %-ban, vagy az infiltrált területnek megfelelô góctünetek, fokozatos kialakulása (gnosticus zavarok, hosszúpályatünetek, stb.).
Beékelôdéshez vezetô, általános koponyaûri nyomásfokozódást a korai fázisban ritkán okoz (ábra).
CT: alacsony densitású, kontrasztanyagot nem halmozó, kezdetben csekély perifocalis oedemával, vagy anélkül és dislocatiot is ritkán látunk. Természetesen a folyamat elôrehaladtával, az oedema és dislocatio megjelenik és egyre fokozódó mértéket mutat. (ábra).
MR: Általában jobban vizualizálja, s gadolinium kontrasztos vizsgálattal pontos anatómiai localisatiot mutat.
Kezelése: a kezdeti fázisban tünetmentes betegnél, a daganat lassú növekedése miatt, általában antiepilepticum és Dexamethason adása és a beteg szoros követése elegendô. Progressio, vagy olyan területen lévô daganat esetén, amelynek eltávolítása sebészileg lehetséges a sebészeti megoldások jönnek szóba. Ha a tünetek gyorsan progrediálnak és nyomásfokozódás jelentkezik, azonnali mûtét indikált.

• Sebészi kezelés:
  Biopsia: a biztos szövettani diagnosis megállapításához.
  Tumoreltávolítás: Radicalis eltávolítás, (sajnos ez nem mindig lehetséges) Részleges tumor eltávolítás (megkisebbítés): Nyomásfokozódás esetén a beékelôdés megelôzésére, ill. "belsô decompressios" megoldások a nyomás csökkentésére és a kiegészítô kezelések hatásosságának fokozásához
  
• Radiotherapia: Megavoltos rtg. besugárzás (elavult) Cobalt 60 gammasugárzás Lineáris gyorsító (LINAC) (modern)
  
• Radiosurgery: Stereotaxiával vezérelt célzott besugárzás (gamma-knife) (modern)
  
• Cytostaticus kezelés eddig kevés biztos eredményt hozott.

VI.C.1.a.2) Malignus astrocytomák (grade III-IV.)

A 40 év felettiek betegsége. Szövettanilag a mitosisok száma növekszik, fokozott vascularisatio jelenik meg, és necrosisok láthatók. A legmalignusabb formáknál már alig látható normális astrocyta, kifejezett sejtpolymorphismus, kiterjedt endothel és adventitia proliferatio látható. Klinikai megjelenése, localisatioja azonos, azonban igen gyors progressiot mutat, gyorsan, hónapok alatt recidival. ( ábra )
CT (MR): kifejezett kontrasztanyag halmozás látható, hypodens (jelintenzitásban csökkent), necroticus területek, különösen a daganat középsô részein, és nagy perifocalis oedema, valamint dislocatios jelek kísérik. Kezelését a glioblastomával együtt tárgyaljuk.

VI.C.1.b) Glioblastoma multiforme

A 40-60 éves kor betegsége. Bárhonnan kiindulhat, de leggyakoribb, kb. 50 %-ban, temporalis localisatiojú. Rövid - pár hetes - prodromalis tünetek, esetleg ictalis kialakulás jellemzô gócjelekkel, beékelôdéses tünetekkel és gyors progressioval. Szövettanilag is infiltratív, a gliasejtek polymorphismusa mellett, óriássejtek, anisonucleosis, sok mitosis, necroticus területek és hypervascularisatio látható. ( 4. ábra )
CT (MR): gyûrûszerû, egyenetlen hyperdensitas (jelintenzitás fokozódás), fokozott kontrasztanyag halmozás, az elváltozás közepén necrosisnak megfelelô hypodensitással (alacsony jelintenzitással), nagy perifocalis oedema mellett, kifejezett dislocatios jelek.
Angiographian (amelyet már nem végzünk rutinszerûen): a daganat korai artériás fázisban finom erezettséget mutat (a pathológiás arteriovenosus shuntok miatt).
A malignus astrocytomák és glioblastoma kezelésénél álláspontunk az, hogy jól localisalható, kiterjedt resectiot biztosító elhelyezkedés esetén, mûtéti megoldást kell választani. Azonban a centralis regio, beszédközpontok, mély törzsdúci localisatio - tehát eloquens agyterületek - esetén, mûtéti megoldás a helyzeten - a neurológiai deficiten - nem javít. Ilyenkor cytostaticus kezelés jön esetleg szóba (BCNO, CCNU, methotrexat, cisplatin, stb.), sajnos mindeddig egységes cytostaticus séma a többi daganathoz hasonlóan még nem alakult ki. Emellett sugárkezelés is végezhetô. Néhány prospektív vizsgálat e kiegészítô kezelések hatásosságát nem bizonyította. Gyorsan, hónapok alatt recidiválnak. Reoperatiojuk, ill. a recidiv tumor eltávolítása még kérdésesebb, mivel a primeren egyértelmûen diagnosztált glioblastoma multiformét sok intézetben és országban, elsô alkalommal sem mûtétileg kezelik.

VI.C.1.c) Oligodendroglioma

40-50 éves korban a leggyakoribb; supratentorialis elhelyezkedésû daganat, lassan növekszik, benignus lefolyású. Ritkán látható III (IV). fokozatú szövettani kép. Általában sejtdús, kevés mitosissal, 90 % felett látható calcium lerakódás.
A lassú növekedés folytán nagy méreteket érhet el, míg az elsô klinikai jelek, - a betegek felénél - epilepsias rosszullétek észlelhetôk. A focalis tünetek (frontalis és temporalis localisatio) mellett 80 %-ban epilepsiat okoz a kérgi érintettség miatt. Egyszerû koponya felvételen is látható a finom meszesedés a daganatban. ( 5. ábra )
A CT (MR) 90 %-ban meszesedést mutat, az esetek felében kontrasztanyag halmozást és irregularis densitású (jelintenzitású) képet ad, körülírt határ nélkül.
Kezelése: nyomásfokozódás esetén sebészi, a recidiva hajlama lassú, a késôbbiekben - már többszöri recidiva után -, a szövettani kép malignisalódása esetén jön szóba irradiatios kezelés.

VI.C.1.d) Ependymoma

A gyermekkor leggyakoribb supratentorialis daganata, fôleg az oldalkamrából (trigonum tájékról) indul ki. A legtipusosabb oldalkamra, ill. IV. kamra tumor. Általában a liquor elvezetési akadálynak megfelelôen, általános nyomásfokozódásos tüneteket okoz, ritkábbak a nagyagyfélteke felszíni localisatioi. Meszesedésre hajlamos (a supratentorialis localisatio), sugárérzékeny daganat, az intraventricularis daganat radicalis eltávolítása jó prognosist biztosít. Szövettanilag a kiserek körüli polygonalis sejtek rosetta képzôdése jellemzô és a daganat szövettani fokozatainak megfelelô általános histológiai jelek. ( ábra )
CT (MR): mésztartalmú, kontrasztanyagot halmozó, supratentorialis, aránylag egységes képet mutató, általában intraventricularis térfoglalás.
Kezelése: egyértelmûen sebészi, sugárérzékenysége miatt, radicalis eltávolítás esetén is szóba jön sugárkezelés, újabban adjuváns cytostaticus kezeléssel még jobb eredmények érhetôk el.

VI.C.1.e) Plexus papilloma

Igen ritka gyermek-, serdülôkori jóindulatú daganat. A kamrai plexusból kiinduló, liquorsecretiot fokozó tumor; malignus formája a plexus carcinoma is ismeretes.
Kezelése: mûtéti, ill. irradiatio jön szóba malignusabb formáknál.

VI.C.2. Meningeoma

Az agydaganatok 13-18 %-a meningeoma, nôknél kétszer gyakrabban fordul elô. Döntô többségük supratentorialis, a hátsó scalaban csupán 5-7 %-uk fordul elô.
A localisatio szerinti megoszlást, ill. az elhelyezkedést ábra mutatja. ( ábra )
A daganat az arachnoidea endothelialis sejtjeibôl indul ki. Szövettanilag endotheliomatosus, fibroblastos, angiomatosus és atypusos formákat különböztetünk meg, több altípusa ismeretes. Makroszkóposan megjelenése jellemzô, vastag tokos, extracerebralis, az agyállománytól élesen elkülönülô, általában tömött, kerekded daganatok. Többségük 30-40 % a convexitáson, 20-25 % a falxon vagy a sinus sagittalis superior környékérôl kiinduló parasagittalis daganat és 20-30 % található a koponyaalapon.
Jellemzô megjelenése 50 év felett van. Az anamnesis többnyire hosszú, localis neurológiai gócjelek általában enyhék, de az általános nyomásfokozódás elôtt már észlelhetôek. Gyakori az epilepsias rosszullét, különösen jellemzô a focalis roham (centralis parasagittalis localisatio). A basalis meningeoma természetesen igen vegyes, a localisationak megfelelô tünetekkel kezdôdnek.
Olfactorius meningeoma ritkán okoz szembetûnô tüneteket, a szaglászavart nem veszik észre a betegek, inkább a kedélyállapot, magatartásváltozás hívhatja fel erre a figyelmet, vagy ugyanúgy, mint a medialis kisékcsontszárnyi, ill. suprasellaris meningeomáknál a látóideg különbözô fajtájú és mértékû érintettsége (elsôsorban látótér kiesés) az elsô tünet.
A meningeomák többsége, kivéve a basalis középvonalbeli localisatiot, elég nagy méretet ér el, mire tüneteket okoz. A localisatiotól függôen, az esetek többségében csontelváltozást okoz, ez a kálvária tehát a felszíni convexitas, ill. parasagittalis meningeomák esetében nyilvánvalóbban látszik, mint a basalis meningeomáknál: az infiltrált csont hyperostoticus, megvastagszik, belsô lemezen többszörös érbarázdák láthatók, a meningeomához futó meningealis erek tágulatának megfelelôen. Csontelváltozások több mint 30 %-ban észlelhetôk, ezért az egyszerû röntgen felvétel sok részletes felvilágosítást adhat. (ábra)
CT (MR ábra1 ábra2): körülírt, éles határú, kontrasztanyag nélkül is általában hyperdensitast (fokozott jelintenzitást) mutató daganat. Jellemzô a nagy perifocalis oedema és a dislocatios jelek.
Angiographian (amelyet rutinszerôen nem végzünk) jellemzô, hogy telôdése során a vénás fázisban is megtartja a kontrasztanyagot, tehát késôi fázisban lévô kontrasztanyag halmozás a jellemzô meningeomákra ellentétben a malignus gliomákkal, metastasisokkal.
Kezelése: mûtéti megoldást igényel. A daganat általában nagy méretû, gazdagon erezett, a parasagittalis meningeomák gyakran a sinus sagittalis superior falát is infiltrálják, ezért radicalis mûtéti eltávolításuk gyakran igen nehéz feladatot jelent. Különösen érvényes ez a basalis localisatiojú, középvonalhoz közelebb esô meningeomák esetén is, pl. medialis kisékcsontszárnyi meningeoma a carotist, opticust, általában körbefogja. Mindenképp törekedni kell a radicalis eltávolításra, így végleges gyógyulás érhetô el az esetek nagy százalékában. A recidivák aránya 15-20 %, 8-10 év után, még a radicalisan eltávolított meningeomáknál is kiújulással lehet számolni.
A szövettanilag malignusabb formák természetesen más szövettani viselkedést mutatnak. Az en plaque (felszínen kúszó) meningeomák eltávolítása néha nem lehetséges, ezek szövettani fokozatától függôen, irradiatios kezelés is szóba jön. A progesteron-receptor blockoló gyógyszerektôl remélhetünk gyógyító hatást. Az esetek 2-3 %-ában a meningeomák megjelenése többszörös, minden meningeoma esetén gondosan meg kell gyôzôdni arról, hogy soliter daganatról van-e szó.

VI.C.3. Középvonalbeli daganatok

A 9. ábrán láthatóan öt csoportra osztjuk be a középvonalbeli daganatokat:

• Az I. csoport a harmadik kamra felsô része,
• A II. csoport a harmadik kamra alsó része,
• A III.csoport a harmadik kamra hátsó része,
• A IV. csoport az agytörzs,
• Az V. pedig a hátsó scalabeli középvonali daganatok.

A középvonalbeli daganatok jellemzôje, hogy a liquorutak elzárásával, viszonylag kis méret esetén is súlyos intracranialis nyomásfokozódás alakulhat ki. A lassabban növekvô daganatok, chronicus hydrocephalus, ill. általános koponyaûri nyomásfokozódás tüneteivel jelentkeznek. A ritkább góctüneteket az egyes daganatcsoportoknál tárgyaljuk.

VI.C.3.a) "I. csoport"

A harmadik kamra felsô része, valamint a corpus callosum elsô kétharmadának daganatai. A gliomacsoport bármelyik formája, astrocytoma, oligodendroglioma, bifrontalis terjedésû "pillangótumor", az agyállomány itt lévô, bármely részérôl kiindulhat, jellemzô tüneteket, ill. részletes leírását a gliomáknál láttuk, lényeges különbség csak liquorút elzáródásból származó féloldali vagy kétoldali Monroe blokk következtében kialakuló tünettan jelentheti. A III. kamra elülsô-felsô részén láthatunk még ependymomát, ependymalis és colloid cystákat, epidermoid vagy dermoid cystat. Mindezek az oldalkamrák liquorelfolyási akadályaként, általános koponyaûri nyomásfokozódást vagy féloldali elzáródás esetén, a Monroe blokknak megfelelô féloldali tüneteket okozhatják, mely egy féltekei térfoglalásnak felel meg. Igen ritkán fordul elô a corpus callosumban lévô lipoma.
Kezelés: A III. kamra ependymalis és colloid cystainak mûtéti megoldása igen jó eredményeket ad, a többi infiltratív daganat eltávolítása sokszor nem megoldható, ilyenkor a liquorkeringés biztosítására a blokkolt, ill. lezárt kamrarészek mûvi liquor elvezetése palliatív megoldásként jön szóba.

VI.C.3.b) "II. csoport" (a III. kamra alsó része és a sella környék daganatai).

Klinikai tünetegyüttes: a localisatio következtében legjellemzôbb tünetek a hormonális zavarok, a hypothalamus és hypophysis érintettsége miatt, és a sella környéki daganatelhelyezkedés typusosan az opticusok ill. chiasma érintettsége következtében különbözô látóidegtünetet váltanak ki. Az opticusok felülrôl történô nyomása (tuberculum sellae meningeoma, stb.) alsó quadrans látótérkieséseket, az alulról történô compressio (hypophysis tumor) felsô quadrans hemianopiát okoz typusosan bitemporalisan. Supra- és parasellaris tumorok Foster-Kennedy szindromát okozhatnak és III. kamra lezárás következtében occlusiv hydrocephalust. Parasellaris folyamatok szemidegtüneteket, fissura orbitalis superior tünetcsoportot válthatnak ki. A diagnosztikában ophthalmoneurológiai vizsgálat - különös tekintettel a látótér vizsgálatára - szükséges. Natív röntgen felvételek sellaris tumorok 80 %-nál kóros eltérést mutatnak; tágult sella, destruált dorsum sellae, kettôs sellafenék. Opticus gliomáknál Rhese felvételeken a foramen opticum tágulata látható. Craniopharyngeomáknál gyermekeknél a sella 70 %-ban destruált, 80 %-ban a tumor meszesedése látható. Felnôtteknél ez az arány 50, ill. 40 %. ( ábra1 ábra2)
CT és MR vizsgálat - különösen kontraszt adással kiegészítve - biztos diagnosist nyújt, még az intrasellaris microadenomák kimutatásában is.
Endokrinológiai vizsgálat: hypothalamus károsodás esetén panhypopytuitarismus jellemzô, gyermekeknél hypogonadismus, diabetes insipidus, adipositas, nem hormontermelô (chromophob) hypophysis tumorok hasonló képet mutatnak: hypogonadismus (libido csökkenés, amenorrhoea, impotentia, feminin szôrzet), hypothyreosis, adynamia, cukorháztartászavar, diabetes insipidus.
Újabban a szövettani beosztás alapjául a daganatsejtek hormontermelése szolgál, amelyet immunhisztokémiai vizsgálatok segítségével mutatunk ki.

Tünetek hormontermelô hypophysis adenomákban:

• Prolaktin: galactorrhoea, amenorrhoea, sterilitas
• STH (GH): gigantilismus, acromegalia
• ACTH: Cushing betegség
• TSH: Hyperthyreosis, thyreotoxicosis

Igy beszélünk prolactinomáról, TSH adenomáról, növekedési hormont termelô adenomáról, stb., vagy hormont nem termelô adenomák esetén oncocytomáról. A hypophysis adenomák új világszerte elfogadott rendszertana hazánkfia, Kovács Kálmán torontói pathológus-endokrinológus mûve.

VI.C.3.b.1) A regio daganatai

Hypothalamus táji astrocytomák: infiltrativ tumorok, ritkán lehetséges radicalis eltávolítás. Komplex irradiatios és cytostaticus kezelés, valamint a liquor passage biztosítása palliatív mûtéttel a lehetséges eljárás.

Opticus glioma: fôleg gyermekkori megjelenés jellemzô, I-II. fokozatú astrocytomák, az opticust orsószerûen vastagítják meg, a canalis opticus tágulása jellemzô, ettôl elôre retrobulbarisan, és hátrafelé terjedhet a tumor. A látásélesség csökkenése, változó látótérkiesés, majd amaurosis, fokozatosan kialakuló atrophisaló papilla jellemzô klinikailag.
Kezelése: Alapvetô szempont a látás megkimélése (A chiasmát érintô daganatok esetén ez nem kivihetô). Lehetôleg radicalis mûtéti megoldás és esetleg besugárzás javasolt.

Hypophysis tumorok:
Chromophob adenoma (oncocytomák): lassan növekvô, sellat kifejezetten tágító és destruáló, lefelé és oldalfele növekvô, legutoljára töri át a diaphragma sellaet és terjed suprasellarisan, para-, retrosellaris terjedése is megszokott. Klinikai tünetek: panhypopytuitarismus lassú kialakulása, bitemporalis fejfájás, typusos esetben a bitemporalis hemianopia jellemzô. A sella elváltozásai egyszerû röntgen felvételeken is typusosak. CT és MR pontos morphológiai képet ad. Differenciális diagnosztikai szempontból szükséges az MR angiographia, az intrasellaris aneurysmáktól való elkülönítés miatt. A betegek többségét szemész vagy ált. orvos észleli a korai hypofunctios tünetek miatt. A betegség kezelése mûtéti, bizonyos esetekben kiegészítô irradiatios kezelésekre is szükség van.

Eosinophil adenoma:

• STH adenoma: gigantilismust, ill. felnôtt korban acromegaliat okoz, enyhe stereoid diabetes mellitus jellemzô. Általában intrasellaris, a sellat is csak mérsékelten tágítja. Diagnosisában a sella felvétel az endokrinológiai vizsgálat (STH, ill. GH: 1o ng/ml felett). Kezelése: mûtéti és esetleg irradiatios.

• Prolactinoma: a secretaló tumorok többsége; nôkben amenorrhoeat, sterilitást, galactorrhoeat okoz, férfiakban libido csökkenés, impotentia figyelhetô meg. Általában microadenomák, azaz az elülsô lebenyben lévô, néhány mm-es hormonhypersecretiot okozó daganatok. Diagnosis: elsôsorban endokrinológiai, ma már a CT és MR vizsgálatok a microadenomákat morphológiailag is igazolhatják. Kezelés: kezdetben megfelelô hormonszintek esetén, gyógyszeres (Bromocriptin), ennek hatástalansága esetén mûtéti, ill. irradiatios kezelés is szóba jön.

Basophil adenoma. Cushing kór. Nelson kór, hyperpigmentációs forma. (az ACTH tulproductio hatására következményes mellékvese hyperplasia - cortisol és androgen hyperproductio). Jellemzôi: holdvilág arc, hirsutismus, striák, elhízás, hypertonia, latens diabetes insipidus. Igen ritka, döntôen endokrinológiai diagnosis. A képalkotóeljárás 50%-ban negatív eredménnyel jár. Mûtéti megoldás, szükség esetén irradiatio szükséges.
"Empty (üres) sella" szindróma: fejlôdési zavar következtében (hydrocephalus) és másodlagosan is kialakul. Ha a diaphragma sellae fejlôdési zavara következtében alakul ki, a sella üregének nagy részét herniálódott arachnoidea, ill. liquor tölti ki. Másodlagosan kialakulhat hypophysis eltávolítás, ill. irradiatio után mûvileg is. Röntgen felvételen a sella egyenletesen tágult lehet (11. ábra ). CT, MR: liquorral kitöltött sellát mutat. A betegek, fejlôdési zavarok esetén általában tünetmentesek, bár kezeltünk már fiatal nôbeteget empty sella által okozott secunder amenorrhoea miatt. Ha mûvi úton alakul ki empty sella, látótérkiesések, esetleg liquorrhoea léphet fel. Kezelés: ha tüneteket okoz, mûtéti megoldást igényel. A sellaüreg kitöltése és mesterséges diaphragma kialakítása az opticus, ill. a chiasma optimális lefutásának biztosítására a megoldás.

Hypophysis tumorok kezelésének elvei:
A hypophysis daganatainak kezelésében gyógyszeres, mûtéti és sugárkezelés lehetséges, ill. ezek kombinációja.
Transspheniodalis hypophysektomia: microadenomák, intrasellaris daganatok, diaphragmát át nem törô suprasellaris terjedés esetén, az egyetlen választandó mûtéti megoldás. Sok esetben a suprasellarisan terjedô daganatokra is alkalmazható módszer. A daganat kiterjedése, látóidegtünetek, mielôbbi mûtéti decompressio mellett szólnak. A sinus sphenoidalison keresztül (általában transnasalis-transseptalis feltárásból) a sella fenekén keresztül behatolva mikrosebészeti módszerekkel, még a microadenomák eltávolítása is lehetséges a mûködô ép állomány megôrzésével.
Transcranialis feltárás a para- és retrosellaris terjedésû hypophysis tumoroknál indokolt. A betegek kezelése során rendszeres endokrinológiai ellenôrzés és hormonalis substitutio szükséges.

Craniopharyngeoma: A Rathke-tasak maradványából eredô epithelialis és kötôszöveti sejtelemeket tartalmazó cystas, meszes, vegyes felépítésû daganatok. Gyermekkori tumor: ezek 15 %-át képezik. A látási zavarok gyermekeknél nehezen derülnek ki, ezért az intracranialis nyomásfokozódás, esetleg az endokrin (hypofunctios) zavarok, törpenövés, diabetes insipidus, elhízás, hívja fel a figyelmet a daganat jelenlétére.
A sella destruált, a daganatban mész látható. Felnôttkori megjelenésnél: változó szemészeti tünetek (látásromlás, látótérkiesés, pangásos papilla, stb.), magatartásváltozás a kezdô tünet. (ábra )
A sella destructioja az esetek felében látható, CT-vel, MR-rel vegyes suprasellaris terjedésû daganat igazolódik (cysták és hyperdens compact tumorrészek ábrázolódnak).
Mindkét esetben jellemzôek a tumorban lévô cysták és a hypophysis tumorokkal ellentétben igen magas supra- (esetleg para- vagy retro-) sellaris terjedés, a III. kamra compressioját, hydrocephalust is gyakran okozva.
Kezelés: tisztán cysticus formáknál localis izotópkezelés is szóba jön (ú.n. brachytherápia). Mûtéti radicalis eltávolítás a cél, ami nem mindig lehetséges. A III. kamra lezárása miatt mûvi liquor elvezetésre lehet szükség; nem teljes eltávolításnál irradiatios kezelés kerülhet sor.

Supra-, parasellaris meningeomák: tuberculum sellae, diaphragma sellae, medialis kisékcsontszárnyi meningeoma. Általában igen lassan kialakuló látóidegtüneteket okoznak a többi perisellaris daganattól (epidermoid, teratoma) a CT, (MR)-n látható hyperdensitas (jelintenzitás fokozódás) és kontrasztanyaghalmozás és az angiographiasan ábrázolható fokozott vascularisatio különíti el. Megoldásuk minden esetben mûtéti.

VI.C.3.c) "III. csoport" (III. kamra hátsó része, corpus callosum hátsó harmada és a corpus pineale-táj daganatai)

A corpus callosumból kiinduló infiltratív daganatok psyches tüneteket okozhatnak, a III. kamra tumorokkal együtt korai liquorút elzáródás miatt, általános koponyaûri nyomásfokozódás tüneteit okozhatják. A gyermekkorban typusos pubertas praecox-ot okozó pinealoma igen ritka. A corpus pineale-táj térfoglalásának legjellemzôbb tünete a Parinaud szindroma: felfelétekintés bénulás, pupillomotoros zavarok.
A diagnosist a CT és MR biztos morphológiai képet adva biztosítja (ábra).

A corpus callosum hátsó harmadában astrocytomák, oligodendrogliomák, ritkán glioblastoma fordul elô.
Kezelésük: a sebészi megoldás fontos eleme az occlusiv hydrocephalus megoldása. Radikális eltávolítás a cél. Irradiatio, chemotherapia is szóba jön részleges eltávolításkor. A III. kamrában leggyakoribb daganat ebben a regioban is az ependymoma. Liquorút elzáródással okoz tüneteket, radicalis transventricularis, de leginkább transcallosus eltávolítás igen jó eredményeket mutat, szükség esetén sugártherapiával kell kiegészíteni a mûtéti kezelést.

Corpus pineale tumorai: igazi, melanotonint termelô pinealoma ritka, gyakoribbak a germinoma, teratoma és egyéb csírasejtes daganatok. Típusos esetben Parinaud tünetcsoportot vagy occlusiv hydrocephalust okoznak. A többi agydaganathoz képest a tumor markerek a HCG és alfa foetoprotein emelkedett értéket mutathatnak.
CT és MR kielégítô morphológiai képet ad a mûtéti megoldásokhoz.
Mûtétileg infra- supratentorialis és transventricularis megközelítések lehetségesek a pinealis regio sebészetében. Mivel az ittlévô daganatok 70 %-a sugárérzékeny, stereotaxias biopsia után irradiatio javasolt, (természetesen occlusiv hydrocephalus esetén mûvi liquor elvezetés elvégzését követôen). A megkisebbedett, irradiált tumor sebészileg is eltávolítható.

VI.C.3.d) "IV. csoport": Az agytörzsi daganatok

Tünettanilag a legkiterjedtebb agyideg és hosszúpálya laesio tünetei észlelhetôk, de együttes elôfordulásuk jellegzetes agytörzsi tünetcsoportokat okoz. Az agyidegek nuclearis laesioja fel- és leszálló pályarendszerek érintettsége jellemzô. Emellett az aqueductus korai elzáródása okozhat tüneteket.
Astrocytomák: typusos, a pilocitás (grade I.) astrocytoma, de a III., IV. grade astrocytoma és glioblastoma is elôfordul. A pilocitas astrocytoma diffus, lassú növekedésû, remissiok is lehetségesek. Relatíve sugárérzékeny, sugárkezelés és szükség esetén, mûvi liquor elvezetés a therápiás lehetôség. Az ú.n. exophyticus gliomák sebészileg kezelendôek.
Medulloblastoma, ependymoma: növekedés közben infiltrálhatja az agytörzset, de nem typusos daganatforma az agytörzsi formák között.
Cavernoma, tuberculoma mint vascularis malformatio és granulomatosus gyulladás okozhatnak agytörzsi térfoglalást.

VI.C.3.e) "V. csoport" (IV. kamra daganatai)

Ependymoma: typusos, gyermekkori daganat, a IV. kamra fenekérôl indul ki, szövettanilag a féltekeivel megegyezô tumor. Tünettanilag occlusiv hydrocephalust okozva, nyomásfokozódást valamint a kiindulási hely (IV. kamra feneke) focalis tüneteit képezheti, cerebellaris jelek mellett.
Mûtéti megoldást igényel, az agytörzsi kiindulás radicalis eltávolítást nem tesz lehetôvé (a fennmaradó, IV. kamra fenekét infiltráló daganatsejtekbôl liquor metastasis képzésére hajlamos.), ezért irradiatio és a chemotherapia kombinált kezelése nyújthat kielégítô eredményt.
Plexus papilloma, dermoid cysta fordul még elô, szintén liquorút elzáródást okozva, lassú tünetekkel kezdôdik, radicalis mûtéti eltávolításuk jó prognózisu.

VI.C.4. Hátsó koponyagödri daganatok

Tünettanuk középvonalbeli tumorok esetén occlusiv hydrocephalusból származó általános koponyaûri nyomásfokozódás, pangásos papilla, nystagmus, cerebellaris jelek gyakoriak. Féltekei localisationál féloldali cerebellaris jelek, végtagataxia, extracerebellaris localisationál perifériás agyidegtünet, pl. kisagyhídszögleti térfoglalás esetén, n.VII-VIII. agyidegkiesési tünetek. Gyermekeknél banalis infectiot követôen az oedema hatására, hányás, járásbizonytalanság, végtagügyetlenség alakul ki. Ez a hátsó koponyagödri gyermekkori térfoglalások típusos prodromalis tünete. A vermisben lévô térfoglalás jellegzetesen törzsataxiát vált ki.
Ependymoma: az elôzô fejezetben már tárgyaltuk, mint középvonalbeli tumort.
Cerebellaris astrocytomák: az infiltratív formák ritkák, szövettanilag és prognosztikailag is a nagyagyféltekeivel azonosak.
Cystás, cerebellaris astrocytoma (grade I-II.): jellemzôen gyermekkori daganat, a féltekékben helyezkedik el, nagy kiterjedésû, magas fehérjetartalmú, megalvadó cystafolyadék és kicsiny, barnás-sárgás színû muralis tumoros csomó jellemzi. A solid daganatrészek radicalis eltávolításával végleges gyógyulás érhetô el.
Haemangioblastoma (Lindau-tumor): mesodermalis eredetû daganat, a cerebellaris féltekékben, a vermisben a leggyakoribb. Tíz százalékban familiáris elôfordulású - autosomalis, domináns öröklôdésmenettel, 5-20 %-ban retinaangiomatosis látható (Von Hippel-Lindau) és vese, ill. pancreas cystas elváltozások és daganatok jellemzik. 10-40 %-ban polycytaemiat okoz. A haemangioblastomák 70 %-ban cystas jellegûek, a cystafalban élénkvörös, gazdagon erezett muralis csomó ül (14. ábra). CT, (MR): muralis csomóval rendelkezô, cystas térfoglalást igazol. A cystas forma radicalis eltávolításával végleges gyógyulás érhetô el. A csak solid, cysta nélküli haemangioblastomák eltávolítása, sokszor localisatiojuk miatt, vérzékenységük következtében nehéz és recidivára hajlamosak.
Medulloblastoma: jellegzetes gyermekkori daganat, vermisbôl indul ki a IV. kamrába, cisternákba terjedô, invasiv, malignus tumor. Sejtdús, sok mitosist és érújdonképzôdést mutat szövettanilag. Ataxia, hányás, szemfenéki pangás igen gyorsan alakul ki. CT (MR) vizsgálat jellegzetes: izodens középvonalbeli térfoglalás, mely erôsen kontrasztanyag halmozó. Minél radicalisabb mûtéti eltávolítás és sugárérzékenysége miatt ezt követô sugártherapia szükséges, mert részben a legsugárérzékenyebb daganat, részben az ependymoma mellett ez a másik liquor metastasis képzésére hajlamos tumor.
Acusticus neurinoma (Schwannoma): A kisagyhídszögleti tumorok 80 %-át képezik. Kétoldalt csak a morbus Recklinghausen (neurofibromatosis) részjelenségeként fordul elô. A myelin-Schwann hüvely átmenetnél indul ki, a szövettanilag belignus daganat. Tünettana: lassú lefolyású, kezdetben fülzúgás, majd hallásromlás, süketség, perifériás facialis gyengeség, kiterjedésétôl függôen n.V. érintettség (cornea reflex különbség), alsó agyideg laesiok is kialakulhatnak, majd ataxia, cerebellaris jelek, nystagmus és ált. koponyaûri nyomásfokozódás. Diagnosztikája: otoneruológia: hypacusis, anacusis, retrocochlearis laesio, acusticus agytörzsi kiváltott válasz kórossá válik. Röntgen: meatus acusticus internus kitágulása látható. CT (CT-cisternographia): gyakran isodens tumor, nagyfokú kontrasztanyag halmozást mutat. MR: kicsiny, esetleg intrameatalis tumor kimutatására is alkalmas. Kezelés: mûtéti eltávolítás, a két cm-nél kisebb átmérôjû tumorok esetén még a hallás is megôrizhetô a facialis mûködése mellett. Nagyobb tumorok esetén az esélyek csökkennek, az extrem nagy agytörzsi compressiot okozó tumorok esetében, az agytörzshöz tapadó tokrészek visszahagyására is kényszerülünk. Mûtéti megközelítése szintén a nagyságtól függ. Intrameatalis tumoroknál infratemporalis vagy translabyrinthaer, a két cm feletti daganatnál suboccipitalis retromastoid feltárásból távolíthatók el. Radicalis eltávolítás esetén prognózisuk igen jó.
Meningeomák: tapadhatnak a tentoriumon, a cerebellaris convexitáson, a pyramis felszínén, clivuson, foramen magnum környékén. Fokozatosan kialakuló chronicus nyomásfokozódás a jellemzô tünettan. Ha felmerül térfoglaló folyamat, képalkotó eljárások (CT, MR) alkalmazására van szükség. Kezelésük mûtéti. Technikailag ma sem mindig könnyû feladatot jelentenek.
Glomus jugulare tumorok (chemodectoma): infiltratíve növekvô, gazdagon erezett tumor, typusos esetben a foramen jugulare tünetcsoportot (n.IX.,X.,XI. laesiot) okoz, fülzúgás, szédülés a fô panasz, rekedtség mellett. Vascularisáltsága miatt eltávolítása nehéz, praeoperatíve a vérellátás embolisatioja kifejezetten javasolt.

VI.C.5. A koponyacsont daganatai:

Osteoma: a legjobb indulatú primer csontdaganat, eltávolításának indicatioja részben a tumor nagyságától, részben elhelyezkedésétôl függ.
Eosinophil granuloma: soliter typusa fôleg fiatalkorban fordul elô, jó eredményeket lehet elérni radicalis eltávolítással. A többi csöves csontnál elôforduló csontdaganatok kisebb számban jelentkeznek a koponyán, így osteoblastoma is jóval ritkább. Ezenkívül chrondroma, koponyacsont haemangioma, dermoid, epidermoid fordul elô. Általában intraossealis, de a belsô lemezt destruálva, esetleg fistulát képezhet intracranialis terjedéssel. Ezek mellett igen gyakoriak és jellemzôek a calvaria metastasisok, myeloma multiplex és egyéb malignus tumorok (emlô, prostata, stb.) daganatok esetén.

VI.C.6. Metastasisok

Az agydaganatok 5-15 %-át metastasisok képezik, a kórbonctani eredmények szerint számuk ennél jóval magasabb. Haematogen úton alakulnak ki, ezért az esetek felében multiplex metastasisokkal kell számolni. A primer tumor agyi metastasisok esetén 50 %-ban a tüdôben, majd gyakorisági sorrend szerint az emlô, prostata, vese, gyomor-bél tractus, pajzsmirigy és a bôr malignus melanomája adja. Az agyi metastasisoknál meg kell különböztetnünk a korai metastasist, ahol az intracranialis térfoglalás tünetei elôbb alakulnak ki, mint a primer tumoré. A tünettan lehet párhuzamos, és lehet késôi, amikor a primer tumor, pl. emlôtumor, kezelése után hónapokkal vagy évekkel alakul ki agyi metastasis. (ábra1 ábra2 ábra3) A metastasisok diagnosztikájában a CT és MR vizsgálat igen jelentôs, nemcsak a térfoglalás megállapítására, hanem a multiplicitás kizárására van okvetlenül szükség a kezelés eredményessége szempontjából. Fontos a liquorvizsgálat, ahol ülepítéses vizsgálattal kideríthetô, hogy nincs-e meningealis carcinomatosis, amely az operatív kezelés lehetôségét kizárja. Soliter metastasis esetén mûtétet javaslunk, mert a mûtéti eltávolítás és a kiegészítô kezelések (sugártherapia, cytostaticus kezelés) adja a legjobb eredményt. Ha ismert az alapbetegség, figyelembe kell venni annak progressioját és a beteg általános állapotát. Mûtét elôtt mindenképp tisztázni kell a multiplicitást (hasi UH, csont-scintigraphia) és az alvadási viszonyokat. Bizonyos metastasisoknál (pl. emlô, hypernephroma) radicalis eltávolítással igen hosszú túlélési idô, néhány esetben teljes gyógyulás érhetô el.

VI.D. Pseudotumor cerebri ("benignus" intracranialis hypertensio)

E "misztikus elváltozás" oka gyakran ismeretlen, a beteg heves fejfájást panaszol, vizsgálat során papilla oedemát, a nyomásfokozódás következtében kialakuló agyideg bénulásokat találhatunk, ám CT-vel, MR-rel daganatra, vérzésre, egyéb térfoglaló folyamatra utaló jel nem észlelhetô. Nôknél lényegesen gyakrabban fordul elô (3:1 a nô-férfi arány), gyakran terheseknél észlelhetô, bizonyos antibioticumok (Ampicillin) adagolásakor is észlelhetô, néha középfül gyulladást, vagy egyéb sinus elzáródást okozó folyamatot kísérhet (elôbbi miatt oticus eredetû hydrocephalusnak is nevezték régen). A diagnosist csak akkor állíthatjuk fel, ha objektív módon kizártunk térfoglalást. (Újabban a képalkotó vizsgálatok segítségével igen gyakran a vénás sinusok elzáródását találjuk e szindroma hátterében). Kezelése: A középfül folyamat gyógyítása, az antibioticum adásának megszüntetése - természetesen, ha ezekrôl volt szó elôzôleg. Steroid, diureticumok vagy Glycerol adása. Idôszakos, óvatos lumbal punctiok. Súlyos esetben lumbo-peritonealis shunt beültetésére kerülhet sor. Prognózis: szerencsére az esetek zömében maradandó neurológiai károsodás nélkül gyógyul, kivételes a látásromlás, csak elvétve van szükség mûtéti kezelésre.