Meningitis jelentkezhet közösségben szerzett fertôzés vagy idegsebészeti beavatkozás után.
Elôbbi fulminánsabb lefolyású, létrejöttében vagy igen virulens kórokózó vagy a szervezet legyengült védekezô rendszerének van szerepe. Akutan jelentkezô láz, hidegrázás, a mentális állapot változása (irritabilitás, zavartság, letargia, esetleg coma), súlyos fejfájás, hányinger, hányás jellemzi. A meningeális izgalmi tünetek (tarkókötöttség, Kernig/Brudzsinszki jel, hátfájás) mindig jelentkeznek. Általában felsô léguti hurut tünetei is észlelhetôk. Lumbalis punkció során nyert gennyes liquor bizonyítja a panaszok és tünetek alapján felállított diagnózist.
A leggyakoribb kórokozók:
Idegsebészeti beavatkozás után kialakuló meningitis leggyakoribb kórokozója: Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Enterobacteriumok; empirikus kezelés: vancomycin, Rocephine, Fortum.
Ez a 7-20 %-ban elôforduló állapot belsô és külsô formákra osztható. Az elôbbi megfelel sebfertôzésnek akut gyulladással (ventriculitis), az utóbbi olyan indolens gyulladásos állapot, amelyet nem kisér manifeszt ependyma- vagy meninx gyulladás.
Tünetek: láz, hányinger, hányás, letargia, anorexia, "akut has" tünetei, shunt malfunctio: koponyaûri nyomásfokozódás tüneteivel, ventriculo-peritonealis shunt esetén endocarditis.
Shunt infekcióra hajlamosít: koraszülött állapot, hosszú mûtéti idô, kisérô gerincfejlôdési rendellenesség (pl. meningocele). Az esetek 50 %-ban a mûtét után két héten belül, 70 %-ban 2 hónapon belül jelentkezik.
Leggyakoribb kórokozók: a beteg bôrébôl származó Staphylococcus epidermidis (általában a belsô formát okozza), Staphylococcus aureus, gram negativ bakteriumok.
Kezelés: megkísérelhetô az agresszív célzott antibiotikus kezelés (shunt punkcióval nyert liquorból) a mûködô shunt megtartásával. Eredménytelenség esetén shunt eltávolítás, külsô kamrai drainage + agresszív célzott antibiotikus kezelés szükséges. Shunt dependencia esetén igen súlyos problémát okoz annak megállapítása, hogy a külsô drainage mikor internalizálható egy új shunt-rendszer beültetésével. Elôtte negatív CRP, vvt-süllyedés, fehérvérsejtszám, liquor-sejtszám és fehérje tartalom elérése szükséges.
A gennykeltö baktériumok a koponyán belül extracerebralis epi- vagy subduralis empyemát, vagy intracerebralis abscessust okozhatnak.
A fertôzés négy módon terjedhet rá az intracranialis képletekre:
A contaminatió forrása lehet:
Agytályog esetén kezdetben meningitisre utaló tünetek jelentkezhetnek, majd góctünetek, koponyûri nyomásfokozádás jelei ki. Epilepszia igen gyakori.
Ennek során igen fontos az ú.n. staging (stádium beosztás):
1. korai lokalizált, de még nem demarkálódott gyulladás (cerebritis), perivasculáris infiltratióval, toxikus neuronkárosodással; punkciókor enyhe rezisztencia "tapintható".
2. subacut lokalizált gyulladás (cerebritis) necrotizálódó centrummal; punkció során a folyamat "nem tapintható".
3. korai tályogfal képzôdés: neovascularisatio, necroticus centrum demarkálódás; punkció során a folyamat "nem tapintható".
4. Subacut, chronicus tályogfal képzôdés: gliosis a tályogfal körül; a punkciókor kemény falat képez a tályogtok.
A diagnózis CT-vel, MR-rel állítható fel.
CT-staging:
A cerebritis során a stage 2 (subacut cerebritis) és a stage 3 (korai tályogfal képzôdés) a rutin natív és kontrasztos CT felvételeken igen hasonló jeleket mutat, jóllehet elkülönítésüknek fontos therápias következménye van:
Kezelés kezdetben antibiotikumokkal (lásd meningitis alfejezetet) és chemotherapeutikumokkal, illetve nyomáscsökkentô szerekkel megkísérelhetô (stage 1, stage 2). Fontos az anaerob bakteriumok kezelése (Metronidazol)!
Supratentoriális, mély vagy eloquens területen lévô tályog esetén drainage-t végzünk, amennyiben a tályog már tokkal rendelkezik.
Az infratentoriális abscessust mindig resecalni kell, mert a kisérô agyoedema fudroyans lefolyású beékelôdést okozhat!
Gyógyult tályog tokja által okozott epilepszia esetén szintén szóba jön a radikális eltávolítás supratentoriális folyamat esetén is.
A gennyes gócot minél hamarabb szanálni kell!
Mivel ebben az esetben egy preformált üregben jön létre a gyulladás, ahol a környezô szövet nem képes demarkálni a folyamatot (lásd pl. agytályog), a klinikai lefolyás általában gyorsabb mint agytályog esetén. Általában nasalis vagy proc. mastoideus, középfül gyulladás okozza, ritka a septicaemia talaján kialakult forma.
Klinikai kép: meningitis (meningismus) + egyoldali hemispheriális érintettségre utaló tünetek. Nyomásérzékenység a kérdéses oldalon.
CT és MR ("piális ependymalis vonal" látszik a kontrasztos képen általában a gyulladásokban) segít a diagnózis felállításában, bár nincsenek pathognomicus jelek.
Therápia: sürgôsségi craniotomia, debridement, átöblítô drainálás + célzott antibioticus kezelés (lásd meningitis alfejezetet).
Annyiban érinti az idegsebészetet, hogy a diagnozis felállításához szükséges lehet az agyi biopszia elvégzése (képalkotó módszer által vezérelt stereotaxia).
Lokális térfoglaló folyamat: toxoplasmosis, primér agyi lymphoma, progressziv multifocalis leukoencephalopathia. Annyiban érinti az idegsebészetet, hogy a diagnozis felállításához szükséges lehet az agyi biopszia elvégzése (képalkotó módszer által vezérelt stereotaxia).
Neurocysticercosis (Taenia solium): Annyiban érinti az idegsebészetet, hogy a diagnozis felállításához szükséges lehet az agyi biopszia elvégzése (képalkotó vezérelt stereotaxia). Occlusiv hydrocephalus esetén shunt mûtét indikált. Kamrában és a gerinccsatornában lévô cysták sebészi eltávolítása azért indokolt, mert ezek nem reagálnak chemotherápiára.
Toxoplasmosis. Lásd AIDS alfejezetet.
Echinococcus: Az intakt cysta eltávolítása indikált. A cysta esetleges korai rupturája a fertôzés intraoperatív terjedését okozza!
Hajlamosít rá diabetes, csigolya osteomyelitis, discitis, sepsis, furunculus.
Akut és chronikus formája ismert.
Elôbbire jellemzô a súlyos gerinc fájdalom, nyomásérzékenység, láz, paravertebralis izomkötegezettség, kényszertartás, radikuláris tünetek, progressziv gerincvelô, vagy cauda compressios tünetek. A chronikus forma gerinccsatornai térfoglaló folyamat képében jelentkezik.
A tünetegyüttes kialakulásában nemcsak a direkt compressio hanem a keringés károsítás is szerepet játszhat!
Diagnózis: nativ rtg, csontszcintigraphia, CT, MR.
Therápia: sebészi evacuatio + agresszív célzott antibiotikus kezelés (lásd meningitis alfejezetet). Csigolya osteomyelitis kezelését lásd alább!
Láz, fájdalom, kényszertartás, nyomásérzékenység, gyöki-, gerincvelô- esetleg cauda compressio tünetek jellemzik amennyiben a csigolya collapsus is már kialakult. Leggyakrabban a lumbalis és a thoracalis gerincben fordul elô. Kórokozókat lásd meningitis alfejezetben. A fertôzés négy módon terjedhet rá a csigolyákra: 1. per continuitatem, 2. per contiguitatem, 3. mycotico-emboliás és 4. retrográd venás-reflux okozta haematogen utakon. A contaminatió forrása lehet áthatoló sérülés vagy mûtéti beavatkozás, subacut bacteriális endocarditis, tüdôtályog, vagy a szervezetben bárhol elhelyezkedö abscessus, az epidurális sinusok thrombophlebitise, stb.
(A tbc által okozott spondylitis a Pott betegség: általában több csigolyát érint, a mozgásszegmentum elsô részét támadja meg, a psoasokban tályog alakul ki ("hideg tályog")).
Diagnózis: nativ rtg, csontszcintigraphia, CT, esetleg MR.
Therápia: a gerinc nyugalomba helyezése, immobilizálása hónapokon át (gipszágy, merev orthosis) és célzott antibiotikus kezelés (elôtte CT-vezérelt célzott biopsia).
Ha a konzervativ kezelés eredménytelen, mûtét végzése szükséges. Lásd alább.
Idegrendszeri tünetek esetén (gerincvelô compressio!) mûtét: decompressio, debridement és stabilizáció megfelelô gerinc implantátumokkal.
Lehet spontán és posztoperativ.
Tünetei: mozgásra fellépô súlyos, nem gyöki jellegû fájdalom, gerinc merevség, kényszertartás, láz, egyéb gyulladásos jelek. Az érintett terület nyomásérzékeny, a paravertebralis izomzat spasmusban van, a gerincmozgások beszûkültek.
Diagnosztika:
Therápia: immobolisatio, azaz szigorú ágynyugalom, hosszú merev gerincfûzô 6-8 héten át + célzott antibiotikus kezelés.
Compressios tünetek esetén (sphincter, gyöki, stb.) decompressio drainage-zsal, discectomia esetleg fúzió.