XIV. A gerinc degeneratív betegségei



XIV.A. Nyaki porckorongsérvesedés és spondylosis

XIV.A.1. Anatomia

A lordoticus ívû nyaki gerincet 7 csigolya alkotja. A felsô kettô, (atlas és axis vagy epistropheus) specialis felépítésûek, speciális szalagrendszerrel bírnak. Feladatuk a craniocervicalis átmenet tág mozgástartományainak biztosítása, illetve a koponya rögzítése a gerincoszlopon. A C.III.-VII.nyakcsigolyák szerkezeti felépitése gyakorlatilag azonos, ezek egymással sztereotíp módon kapcsolódnak; az anatomiai részleteket illetôen utalunk a korábbi tanulmányokra. Ezen túl említést érdemel, hogy a C.III.-VII. csigolyatestek felsô felszínei enyhén konkáv, lateralisan kis, felfelé tartó ívet képeznek, míg az alsó felszin enyhén konvex. Az egymás felett elhelyezkedô csigolyatestek széli részeiken ily módon az ún. uncovertebralis (ál)izületet alkotják ( 14.1. ábra).

A csigolyatestek közötti porckorongok felépítése megegyezik a háti és lumbalis szakaszon lévôkkel. Belül, centrálisan helyezkedik el a notochord sejtjeibôl származó nucleus pulposus, amit a kollagén rostokból álló annulus fibrosus vesz körül. A porckorong alsó és felsô felszínén hyalin porcos lemezzel (zárólemez) rögzül a csigolyatestekhez.

A csigolyákat és porckorongokat római, a gerincvelôi gyököket arab számokkal jelöljük. A nyaki gerincvelôbôl nyolc gyökpár lép ki - az elsô (C.1.), a koponyabasis és az atlas között, az utolsó (C.8.), a C.VII.-Th.I. csigolya közül.

A porckorong száma megegyezik a felette lévô csigolya számával. Mivel a koponyabasis és az atlas (C.I.), ill.az atlas és az axis (C.II.) izületekkel kapcsolódnak egymáshoz és az elsô porckorong a második és harmadik nyakcsigolya között helyezkedik el, ezért ennek száma C.II.

A nyaki szakaszon a gerincvelôi gyökök lefutása csaknem horizontalis és a nekik megfelelô római számozásu csigolya pedunculusa felett hagyják el a gerinccsatornát - pl. a C.V.-VI. közötti foramen inetrvertebralen a C6 gyök lép ki és ezt adott esetben a C.V. porckorongsérv komprimálhatja - kivétel ezalól természetesen a C8 gyök, mert az a Th.I. csigolya pedunculusa felett lép ki.

XIV.A.2. Pathologia

A porckorongban a degeneratív elváltozások bizonyos életkor után normálisan is megindulnak. A korongok táplálására szolgáló erek a 20.-30. évek körül elzáródnak és anyagcseréjük diffusio utján megy végbe a zárólemezeken keresztül. A nucleus pulposus víztartalma születéskor 85 % körüli, mely az élet folyamán fokozatosan csökken, idôsebbekben már csak 60 % (ez az ú.n. chondrosis). Ennek következtében a porckorongok veszítenek rugalmasságukból, illetve magasságukból. Az annulus rigidebbé váló rostozata kisebb traumák hatására (hyperflexio és extensio, verticalis kompressio) könyebben szakad, elvékonyodik, a nucleus pulposus nyomása miatt elôboltosul. A folyamatot alkati hajlam ("kötôszöveti gyengeség") gyorsíthatja. Az ellaposodó és szétterülô porckorong a zárólemez szintjében húzást gyakorol a csigolyatest csonthártyájára és reaktiv csontosodási folyamatot indit meg körkörösen (ostechondrosis), ami osteophyta képzôdést eredményez (spondylosis). A csigolyatest dorsalis felszinén növekvô osteophyták a gerinccsatorna sagittalis átmérôjét csökkentik (14.2. ábra). A porckorongok magasságának csökkenésével párhuzamosan a kisizületekre nagyobb teher hárul, az izületi rés beszûkül, a nyak mozgásakor az egymáson elmozduló, súrlódó ízfelszíneken szintén spondyloticus felrakódások fejlôdnek ki; az “izületi spondylosist” spondylarthrosisnak nevezzük. Ez a folyamat a gerinccsatornát oldalról szûkíti. Az intervertebralis rés (porckorong) beszûkülése miatt csökken a foramenek átmérôje is, (14.3. ábra) ami a kilépô gyökök direkt kompresszioját eredményezi az azokkal haladó erekkel együtt. A foramenek szükületének további következménye, hogy a gyökök dura-arachnoidea borítéka hegesen megvastagodik, ami a gyökök rögzítettségét, kompresszioját tovább fokozza. Mindezekhez társul uncovertebralis arthrosis is, (14.4. ábra) ami a gerincsatorna elülsô lateralis részének szûkületét okozza, ezáltal nemcsak a kilépô gyök direkt nyomását, hanem súlyos esetben az arteria vertebralis szûkítését is eredményezheti (14.5. ábra).

A ligamentum flavumok rugalmassága szintén csökken a kor elôrehaladtával. A nyak flexiojakor ezek megfeszülnek, míg extensioban ellazulnak. Rugalmasságát vesztett és hegesen megvastagodott lig. flavum dorsalis irányból betüremkedhet a gerinccsatornába és annak mértékétôl függôen szûkítheti azt (14.6. ábra).

A nyaki gerinc degeneratív elváltozása komplex folyamat; a lumbalis gerincnél viszonylag jól elkülönithetô porckorong-sérvesedés és sponylosis-spondylarthrosis itt egymással nagymértékben szövôdnek. Hogy egy betegnél miért alakul ki csupán az annulus elôboltosulása vagy kiszakadása (lágy sérv), másiknál pedig discus protrusio és spondylosis-spondylarthrosis együttesen (kemény sérv), pontosan nem meghatározható.

XIV.A.3. Nyaki porckorongsérvesedés - "lágy sérv"

Jóval ritkábban fordul elô mint az ágyéki porckorongsérv, arányuk kb. 1:10. A lágy sérv kialakulásában - az annulus elôboltosulása, vagy kiszakadása érdemi spondylosis nélkül - legnagyobb valószínûséggel sorozatos mikrotraumák játszhatnak szerepet, melyek a normalisan is meglévô discus degeneratios folyamatot felerôsítik. Külön megemlitendô az ún. "ostorcsapásos" sérülés, (pl. közlekedési baleset során hirtelen flexiot követô extensio) ami enyhébb esetben nem csigolyatörést, hanem a porckorong szakadását eredményezheti. A discus sérv leggyakrabban posterolateralis elhelyezkedésû, mert az erôs hátsó hosszanti szalag a középvonali sérvesedést általában megakadályozza (ritkábban azonban ez is elôfordul és ekkor a medialis sérv gerincvelôi tüneteket okozhat ).

Klinikailag a nyaki porckorongsérvek döntô többségére jellemzô: nyaki gerinc és felsô végtagi fájdalom (cervicobrachialgia); valamint az érintett gyök károsodása következtében kialakuló neurologiai tünetek (radicularis compressio). A fájdalom általában a nyaki gerinc alsóbb szakaszaiból indul ki és sugárzik a vállon, periscapularis region keresztül a felsô végtagba. Gyakori jelenség, hogy a felsô végtagi panaszok fokozódásakor a nyaki fájdalom csökken. Egy adott gyök érintettségekor a felsô végtagba sugárzó fájdalom viszonylag diffúzabb jellegû mint pl. lumboischialgiánál és inkább mutat sclerotomas eloszlást (a gyök által beidegzett csontok, izületek, szalagok, izmok inak területe) mint dermatomas jellegût. Emiatt panaszkodnak a betegek a felsô végtagon belül lévô, mély fájdalmakról ("mintha belülrôl rágná valami"). A fájdalomhoz, fôleg a végtag distalisabb részein gyakran társul zsibbadás.

A radicularis kompresszió tünetei lehetnek: dermatoma határokat respektáló hypalgesia, renyhe, vagy nem kiváltható mélyreflexek(ek); olykor egyes izmok, vagy izomcsoportok gyengesége, trophicus zavara is kialakulhat a gyöki kompresszio mértékétôl és idejétôl függôen.

Sérv leggyakrabban a C.V. és C.VI. porckorongon fordul elô - ez a regio a nyaki gerinc leginkább mozgékonyabb és emiatt terhelésnek kitett szakasza.

Jellegzetes továbbá, hogy a nyaki gerinc mozgástartománya beszûkûlt, maga a mozgás fájdalmas, a beteg fejét gyakran kissé hajlitva, az érintett oldal felé döntve tartja, mert ilyenkor a kompresszio alatt lévô gyök némileg ellazul. A paravertebralis izomzat kötegezett, ez és az érintett csigolya tövisnyulványa nyomásérzékeny lehet, a fejtetôre mért enyhe ütéskor (verticalis kompresszió) a beteg a fájdalmak felerôsödésérôl számolhat be.

XIV.A.3.a) Lateralis porckorongsérv

XIV.A.3.b) Medialis porckorongsérv

A medialis sérv átszakíthatja az annulust és a korongtartalom egy része a hátsó hosszanti szalag alá herniálódik; vagy súlyosabb esetben átszakitva a szalagot is mint szabad sequester az epuduralis térben helyezkedik el a durzsák elôtt. A gerincvelô kompresszió mértékétôl függôen különbözô syndromák alakulhatnak ki.

Differenciális diagnosztikai szempontból szóbajövô legyakoribb elváltozások:

XIV.A.3.c) Diagnosis - kezelés

Nyaki porckorongsérv miatti felsô végtagba sugárzó fájdalmak az esetek nagy részében konzervativ kezelésre jó gyógyhajlamot mutatnak. A kezelés elemei: ágynyugalom, a nyaki gerincet rögzitô puha Schanz gallér, non-steroid gyulladáscsökkentôk, izomlazítók alkalmazása ill. makacsabb panaszok esetén komplex rheumatologiai kezelés. Indokolt a nyaki gerinc nyíl- és oldalirányú, valamint foramen rtg. felvételeinek elkészítése az esetleges spondylosis mértékének, a foramenek szûkítettségének ábrázolására, traumás csontszerkezeti elváltozás kizárására.

Részletes kivizsgálás indokolt a következô esetekben:

Az aprólékos és gondos fizikális vizsgálat és natív rtg. felvételek elkészítése után a pontos diagnozis felállításához a következô képalkotó eljárások véhgezhetôk el:

Tehát a diagnosis felállításának lépései:

Mûtét-indikáció: Mûtét végzését tartjuk indokoltnak akkor, ha klinikailag fennállnak azok a körülmények melyek részletes kivizsgálást tesznek szükségessé

A nyaki porckorongsérvek elülsô és hátsó feltárásból távolíthatók el.

Hátsó feltárást lateralis sérveknél végzünk. Ennek során a kérdéses intervertebralis rés képerôsítôvel történô meghatározása után a csigolyaívek egymás felé tekintô csontos felszíneibôl keveset elveszünk, a sárgaszalagot kimetszük (ez a nyaki szakaszon a csaknem összeérô csigolyaívek miatt igen keskeny) és a gyököt lateral felé követve a kisizület medialis harmadát rezekáljuk, a foramen intervertebralet kitágítjuk. Kellô csontos dekompresszio után a gyök kismértékben eltartható és a kiszakadt korongrészlet egy vagy több darabban kiemelhetô. Általában hátsó feltárásnál a porckorong további maradék tartalmát nem távolítjuk el, mert egyrészt a rupturált annuluson keresztüli recidiva gyakorlatilag nem következik be, másrészt a gerincvelô medial felé történô eltartása sem tanácsos..

Mellsô feltárásból operáljuk a medialis és paramedian sérveket. Általában jobb oldalon ejtett horizontalis nyaki bôrsebbôl (Kocher-metszés) a légcsövet és a nyelôcsövet medial, a nyaki nagyereket lateral felé eltartva juthatunk el a nyaki gerinc ventralis felszínéhez. Képerôsítôvel itt is ellenôrizzük a feltárás (magasság) helyességét, majd a praevertebralis fascia behasítása után a korongon ablakot vágunk és tartalmát több darabban elvesszük, míg el nem jutunk a hátsó hosszani szalagig; így eltávolításra kerül természetesen az annulus hátsó lemeze is. Javasolt a hátsó hosszanti szalag behasítása és látótérbe kerülô részleteinek eltávolítása is; különösen akkor, ha a sérv a szalagot átszakította és porckorongrészlet jutott az epiduralis térbe, mert utóbbi kiemelése csak így lehetséges. Ebbôl a feltárásból az esetlegesen meglévô spondyloticus peremek is lecsíphetôk. A mozgásszegmentum (az adott porckorong és az azt határoló két csigolyatest) stabilítása esetén további mûtéti teendô nincs; tapasztalás szerint néhány hónappal a mûtét után a csigolyatestek között spontan fusio alakul ki. Amennyiben a praeoperativ kivizsgálás során az érintett mozgásszegmentumot instabilnak talátuk (14.11.a., b. ábra 10.b.), a dekompresszió elvégzése után indokolt annak rögzitése. A klinikán ezt vagy a klasszikus Cloward módszerrel végezzük - a korongûr specialis eszközzel történô felfurása, majd a henger alaku térbe tibiaból, vagy csipôlapátból vett autológ csontgraft beültetése (14.12. ábra) -, vagy a korongûr alakjára és méretére modellált autolog csontgraft behelyezése után a rést határoló csigolyatesteket “H”- vagy “trapéz” lemezzel és csavarokkal rögzítjük egymáshoz (14.13.a. Synthes rendszer; 13.b. Caspar-Aesculap rendszer).

Postoperativ kezelés: A fenti mûtéti eljárások után a beteg az elsô, második postoperativ napon mobilizálható. Mûtétet követôen 1-2 hétig tanácsos puha Schanz gallér viselése. Általánosságban elmondható, hogy a nyaki lágy porckorongsérvek mûtétei után a javulás-gyógyulás aránya 80-90%-s.

XIV.A.4. Nyaki spondylosis

A pathologiai bevezetôben részletezett spondyloticus elváltozások - különbözô mértékben - az 50 év feletti lakosság kb 70%-nál észlelhetôk rtg felvételeken. Ezek döntô többsége azonban panaszt nem okoz, tehát a radiologiailag igazolt spondylosis-spondylarthrosis súlyossága és a klinikai tünetek, panaszok között nincs szoros összefüggés. A spondylosis okozta idegrendszeri károsodásokat nem elsôsorban a csontos elváltozások mértéke, hanem azok lokalizációja határozza meg. A panaszok és tünetek jelentkezését, ill. fokozódását akár kisebb trauma is kiválthatja.

A nyaki gerinc spondylosisa klinikailag a következô formákban jelenhet meg.

Diagnosis

Kezelés (vertebrobasilaris syndromat kivéve)

Manapság sem spondyloticus cervicobrachialgia, sem myelopathia esetén önmagában nem alkalmazzuk a korábbi évtizedekben végzett dorsalis dekompressziot, mely széles, gyakran többszörös laminektomiából, részleges, vagy teljes izületi rezekcióból, illetve dura- és arachnoidea nyitást követôen denticulotomiából állt, ugyanis a mûtéttípusnak számos hátránya van. Ezek közül az egyik a postlaminektomias kyphosis kialakulása, mely késôbbi súlyos nyaki deformitast, következményes subjektiv panaszokat, valamint gerincvelô érintettséget is okozhat. Továbbá: a nagy, széles feltárás miatt a mûtéti területben tömeges hegszövet alakulhat ki, mely gerincvelô és gyöki kompressziot eredményez; és végül, de nem utolsó sorban ventralis kompresszio esetén (súlyos spondylosis) a dorsalis dekompresszio csupán tüneti “kezelés” és az alapvetô pathologiai folyamatot nem szünteti meg, igy a kyphosis kialakulásakor a gerincvelô a ventralis spondyloyticus peremeken további mechanikus és vascularis inzultusoknak van kitéve.

A jelenleg általánosan elfogadott mûtéti kezelések a ventralis dekompresszio különbözô fajtái.

Cervicobrachialgiánál, egy-vagy akár több szegmentum esetében is, hasonlóan járunk el mint a lágy sérvek ventralis mûtétjeinél: a porckorong degenerált tartalmának eltávolítása, a térszûkítô spondyloticus peremek lecsipése és szükség esetén (több szegmentum; insatabilitas) fixálás “H” vagy “H-H” lemezzel.

Spondyloticus myelopathiaban a partialis corpektomia a rutin mûtéti eljárás. Ennek során a spondyloticus peremeik révén gerinccsatornai szûkületet okozó csigolyatestek középsô 3/5 részét (természetesen a közbeesô korongokkal együtt) eltávolítjuk, tehát a gerincoszlopon mintegy "ablakot vágunk". A dekompresszió után ált stabilizálunk; ez történhet többszörös “H” lemezzel graft nélkül, vagy autolog grafttal. Ilyenkor a tibiából vagy a csipôlapátból vett saját csontot a corpektomia méretére alakitjuk és ált. a lemezhez csavarral rögzitjük.

Különösen súlyos - ventralis és dorsalis - szûkület esetén két ülésben, kombinált, elülsô (corpektomia) és hátsó (laminektomia) dekompresszio és szükség esetén fixatio is végezhetô (ventralisan “H” lemezes osteosynthesis, dorsalisan transarticularis csavaros rögzítés). Általánosságban elmondható, hogy myelopathia esetén a mütét elsôsorban preventiv jellegû; javulás enyhe, vagy középsulyos esetekben lehetséges és a restitucio ilyenkor sem mindig teljes. A deompressio elsôdleges célja a további progressio megelôzése. A mûtét után végzett somatosensoros kiváltott válasz vizsgálatok érzékenyen jelezhetik a mûtét hatásosságát.

A nyaki gerinc stabilizációs mûtéteivel kapcsolatban hangsúlyozandó az a rendkívül fontos követelmény, hogy a beavatkozás során a nyaki gerinc lordosisa helyreálljon, ugyanis ezzel nagymértékben csökkenthetô a fixalt gerincszakasz feletti mozgásszegmentumban a mûtét után szinte törvényszerûen jelentkezô késôi instabilítas mértéke.

Vertebrobasialris syndroma kezelése

XIV.B. Háti porckorongsérv

A háti porckorongsérv meglehetôsen ritka, az összes sérveknek kevesebb mint 2 %-a. Ezt az magyarázhatja hogy a háti gerincszakasz a mellkas miatt viszonylag rögzített és a porckorongok kicsik. Sérvesedés leggyakrabban a Th.XI.-XII. és Th.XII.-L.I. csigolyák közötti korongokon alakul ki a már viszonylag mobilis thoraco-lumbalis átmenetben (14.16. ábra). A háti gerincvelôi szelvények gyökei kilépésükig csak rövid utat tesznek meg distalis irányban a gerinccsatornában, ezért a porckorongsérvek rendszerint a nekik megfelelô számú gyököt nyomják.

Számozás: a Th.I.-II. csigolya között (Th.I. porckorong) lép ki a Th.1. gyök, a Th.XII.-L.I. között (Th.XII. porckorong) pedig a Th.12. gyök.

A sérvek többsége medialis elhelyezkedésû (14.17. ábra) ezért inkább a gerincvelô károsodás tünetei állnak elôtérben: háti, vagy kétoldali övszerû fájdalom mellett spasticus paraparesis, fokozott alsó végtagi mélyreflexek, pyramisjelek, vegetatív zavarok.

Az inkább gyöki érintettséget okozó lateralis sérvek féloldali, övszerû kisugárzó fájdalmakat okozhatnak, melyek utánozhatják hasi vagy mellkasi szervek organicus fájdalmait. Természetesen gyöki és gerincvelôi tünetek együttesen is fenállhatnak.

A betegség progrediálhat lassan fokozatosan, amikor spinalis tumor, vagy SM gyanuját kelti. Ugyanakkor rossz mozdulat, vagy kisebb traumához kapcsolódóan, a sérv kiszakadása miatt órákon, vagy napokon belül a teljes harántlézió klinikai képe is kialakulhat. Utóbbi igen rossz prognosisú, mert a tünetekért nemcsak a direkt mechanikus irritáció, hanem (és ugy tûnik ez a döntô faktor) a gerincvelô felszinén futó erek kompresszioja miatti hypoxia-anoxia is felelôssé tehetô, melynek következményei általában irreverzibilisek.

A fô diagnosztikus eljárás az MR, ennek hiányában myelographia végzendô.

Mûtét. Háti porckorongsérv eltávolítása hátsó feltárásból (laminektomia) nem ajánlatos, mert a gerincvelô elkerülhetetlen eltartása tüneteket okozhat, vagy a meglévôket súlyosbíthatja. Kevésbé traumatikusak a posterolateralis feltárások, mint a transpedicularis-costotransversektomias, ill. transthoracalis transpleuralis megközelítések. A mûtéti eredmények, tekintettel a gyakori gerincvelôi érintettségre kevésbé jók, mint pl. lumbalis porckorong sérvek esetén.

XIV.C. Degeneratív ágyéki gerincbetegségek

Az ágyéki porckorongsérvvel viszonylag részletesebben foglalkozunk, gyakori elôfordulása miatt. Nincs gyakorló orvos, aki ne találkozna derékpanaszokkal, ha máséval nem, sajátjával. Életünk folyamán 80% eséllyel szenvedünk, legalább egy alkalommal, komolyabb deréktáji fájdalomtól, ötödünk alsó végtagba sugárzó fájdalmat is tapasztal.

A krónikus lumbalis gerincfájdalom az átmeneti munkaképtelenség (táppénz) leggyakoribb oka. 1971 és 1984 között az USA-ban az össznépesség növekedéséhez képest 14-szeresére nôtt az ágyéki gerinc betegség miatti tartós munkaképtelenség gyakorisága. Ez példátlan morbiditás növekedés.

Az összes krónikus beteg 10%-a agyéki gerincbajban szenved. Radikuláris tünetek a derékfájdalmak 13-14%-ban jelentkeznek. Bár csak a betegek töredéke kerül mûtéti kezelésre, a mûtéti szám évrôl évre növekszik.

A különbözô ágyéki gerinc elváltozások, így a discus sérv, a spondylosis és spondylarthrosis, a stenosis, a "csigolya elcsúszások", a degeneratív scoliosisok hátterében közös pathogenesis, egységes pathodinamika, a gerinc-szegmentum instabilitása rejlik. Hogy végül melyik kórforma alakul ki, függ az adott beteg anatomiai variációitól, s a terhelés módjától.

A gerinc mozgásszegmentum: A Junghans által definiált fogalom funkcionális egységet takar, amely egy többcompartmentalis izülettel hasonlítható össze. Két synovialis ízületbôl és egy avascularis bradytroph szövetbôl (discus intervertebralis) áll ez a különleges funkcionális egység. Ventralis és dorsalis részeit különböztetjük meg. Ventrális: a két csigolyatest fedôlemezei, a porckorong, a ligamentum longitudinale posterius és az anterius; a dorsalis alkotórész: a csigolyaívek, a kisízületek és a hátsó szalagrendszer, azaz a ligamentum inter- és supraspinosum, intertransversarium és flavum, valamint a paravertebralis izomzat.

A mozgásszegmentum fiziológiás állapota a stabilitás. A segmentum akkor stabil, ha minden alkotóeleme minden fiziológiás testtartásban megtartja összetartozását, azaz kohézióját. A három izületi rendszerbôl a porckorong biztosítja a valódi összeköttetést. A porckorong a mozgásszegmentumban axialis mozgást tesz lehetôvé, elasticussága rotációs, extensios, flexios képességet biztosít, de a két kisizülettel együtt rendkívül korlátozza az oldalmozgásokat.

A gerinc hosszának negyedét, az ágyéki szakasz harmadát a korongok alkotják. Erôs, gyûrûs szerkezetû külsô rostjaik (annulus fibrosus) által körülfogott kocsonyás, képlékeny belsejük (nucleus pulposus) révén a hajláskor, emeléskor ébredô, több száz kilopondos erôt is képesek elviselni.

A mozgásszegmentum beidegzése: N. spinalis; ramus anterior, ramus posterior. Ez ramus medialis, ramus lateralis és ramus intermediusra oszlik. A n. spinalisból indul ki a ramus recurrens, vagy r. meningealis, másképpen Luschka féle nervus sinu-vertebralis, amelyek egymással és a túloldaliakkal plexust képeznek. Egy-egy mozgási szegmentumot legalább 3 nervus sinu-vertebralis lát el. A n. sinu-vertebralishoz csatlakozik a sympathikus határkötegbôl egy radix sympathicus, a ramus anterior nervi spinalishoz pedig a ramus communicans albus et griseus (utóbbi viscero-afferens, elôbbi sympathicus efferens rostokat ad). A dermatoma fogalma Foerster nevéhez fûzôdik: azon bôrterületek összege, amelyeknek az afferens idegei egy szegmentalis idegbe futnak össze. A sclerotoma kötöszöveti egység, s a szomszédos szalagok, izületek ingerlése a dermatomán kívüli kötôszöveti képletekre is kivetülhet.

A mozgásszegmentum ventrális és középsô része a nervus sinu-vertebralisok révén beidegzettek, a hátsó segmentum rész pedig két rami posteriores-ból (a nervus spinalisból) ered. E beidegzés magyarázza azt, hogy az eltérô pathológiai elváltozások kiváltotta radikuláris, pseudoradikuláris és vertebrogén panaszok összemosódhatnak, hiszen a n. spinalis révén ugyanazon idegen át ugyanabban a gerincvelôi szegmentumban lévô fájdalomprojektios rendszerben kerülnek feldolgozásra, azaz nem igazán jól lokalizálhatók. Az angolszász irodalom ezt ú.n. referred pain-nek nevezi (egy specifikus afferens által ellátott terület ingerlése kivetül a teljes dermatomára, s a kiváltó fájdalmas inger pontosan nem lokalizálható a dermatomán belül). Pl. kisizületi subluxatio, tokfeszülés radikuláris kivetülô fájdalmat is okoz, mintha gyöki compressio is lenne. Igy keletkezik a pseudoradikuláris fájdalom (azaz a tünetek csak részben respektálják a dermatoma határait).

XIV.D. A szegmentális instabilitás patofiziológiája

A “stabilitás “nem statikus morfológiai terminus technicus, hanem funkcionális, dinamikus fogalom. Pl. egy 15 éves beteg számára normálisnak tartott mozgásképesség egy 50 éves számára már kóros. A csökkent stabilitást elôször a hátizomzat nagyobb igénybevétele kompenzálja. Az is csökkent stabilitásra utalhat, ha a klinikai tünetek már kis terhelésnél is megjelennek.

Az ágyéki gerinc degeneratív elváltozásainak primum movens-e a discus intervertebralis involutios folyamatában van. A discus dehidratioja következtében az ú.n. chondrosis jön létre. Születéskor az annulus fibrosus 80 %-a, a nucleus pulposus 90 %-a víz, 20 éves életkorban pedig ez 70-, ill. 75 %-ra csökken le. Fôleg a nucleus pulposus elasticus sajátosságai csökkennek fokozatosan, mivel az elasticus rostokat kollagén rostok pótolják. 40 éves kor után a porckorongszövet többszörösen fragmentált, szakadozott lehet, fôleg a dorsalis harmadban. Ennek következménye az intervertebralis rés beszûkülése, fôleg annak hátsó harmadában. Ezt a korral járó involutiot számos faktor gyorsítja meg: napi traumák, a hirtelen fokozott, vagy túlzott igénybevétel, a tartós, természetellenes testtartás, a testsúly stb. Tartós fennállása esetén osteochondrosis jön létre, amely a határoló csontos elemek (fedôlemezek) degeneratioját jelenti.

Már az involutios folyamat korai stádiumában körülírt porclaesio alakulhat ki a porckorong állományában, ugyanakkor a mozgásszegmentum többi része még csaknem teljesen ép, ez az ú.n. korai discussérv. Az az instabilitás, amit egy ilyen laesio okoz, és amely a mûtét után is esetleg megmarad, általában jól kompenzált.

A szegmentumot érô flexios, rotaciós sérülések, mikrotraumák az annulus fibrosus károsodásához vezethetnek, amely - elsôdlegesen - szintén discus prolapsust provokálhat.

Kisizületi arthropathia capsularis insuffitientiához vezethet. A mozgásszegmentumban hypermobilitás jön létre, amely ugyancsak elsôdlegesen discus degeneratiot hozhat létre.

A szegmentális instabilitás az a kulcs, amely a mozgásszegmentum sokféle degeneratív kórfolyamatának alapvetô mozzanata: magyarázza a deformációt okozó spondylosis minden formáját, a szerzett lumbalis szûk csatornát, a lumbalis porckorongsérvet.

A leggyakoribb degeneraciós folyamat: A porckorong, azaz az intervertebralis rés - fôleg annak hátsó harmadaban való - beszûkülése a mozgásszegmentum cranialis csigolyájának hátracsúszását eredményezheti (retrolysthesis), egyúttal a caudalisan elhelyezkedô csigolya cranialis ízületi nyúlványának ventralis eltolódása jön létre. A cranialis csigolyatest hátracsúszása 3-5 mm nagyságrendû. Ezt CT vizsgálatok jól kimutatják. A caudalis csigolya cranialis ízületi nyújtványának ventralis elcsúszása valójában izületi subluxatio, amely az ízületi tokra feszítést gyakorol, és ez komoly fájdalommal jár.

A késôbbiekben az izületi felszínen osteophyták, synovia kinövések és tokfibrosis jön létre, azaz a spondylathrosis alakul ki. Hogy a lumbalis instabilitás azonnal klinikai tüneteket okozna, nem szükségszerû. Évekig fennállhat az instabilitás anélkül, hogy manifest panaszokat okozna, s elôfordulhat, hogy e látens kórforma csak nagy megterheléskor okoz tüneteket.

Az involutios folyamat utolsó, nem mindig szükségszerûen bekövetkezô fázisa a két csigolya közt létrejövô, részben fibrotikus, késôbb csontos összeköttetés, amely végül az instabilitás mérséklôdéséhez vezet. Ez magyarázza, hogy az idôs korúak rendkívül elôrehaladott, súlyos spondylosisa meglepô módon kevés klinikai tünettel jár. Ennek oka a spondylosis okozta stabilizálódás..

A porckorongsérv tehát - a betegség kimenetele szempontjából - a szegmentális instabilitás két fázisában jelentkezhet: vagy az involutios folyamat elején, vagy késôbb, amikor már az instabil mozgásszegmentum következtében súlyos másodlagos ostechondrosis, spondylosis és spondylarthrosis is kialakult. A két forma klinikai megjelenésében csaknem két külôn betegséget takar. Az involutios folyamat kezdetén jelentkezô lumbalis discussérv körülírt porckoronglaesio egy messzemenôen funkcióképes és intact gerincben.

A másik, az involutios folyamat végén jelentkezô forma, olyan porckorongsérv, amely súlyosan degenerált gerincen, mozgásszegmentumon alakul ki. Igy a gyöki compressio mellett pseudoradikuláris és vertebrogén tüneteket okozó subluxatio, spondylosis és spondylarthrosis szerepelhet a háttérben.

XIV.D.1. Klinikai tünetek

A korong degeneratio során az körkörösen elôboltosul. Az elôboltosulás gerinccsatorna felé esô szakasza comprimálhatja a hátsó hosszanti szalagot, ill. a durazsák ventralis oldalát, s mindez a lumbagonak nevezett deréktájra, keresztcsontra lokalizálódó fájdalmat okozza.

Az acut lumbago igen hevesen, egy "rossz mozdulat után alakul": a kisízület acut subluxatioja, mely egy instabil, de korábban kompenzált mozgásszegmentumban jön létre. A fájdalmat a tok feszülése, tartós fennmaradását becsípôdése okozhatja. A fájdalmas izomspasmus a subluxatioval egyideig tart. Manualtherapia, vagy az ízületi érzéstelenítés hatásossága a kisízületi subluxatioval jól magyarázható. A mozgáskor, terheléskor fokozódó, évente néhányszor kifejezettebbé váló derékfájdalom, mely gyakran óvatlan, kampányszerûen végzett fizikai munka után jelentkezik, a beteg jó ismerôsévé válik, néhány nap pihenés, fájdalomcsillapítók mellett lassan megszûnik, hogy késôbb hasonló formában visszatérjen, vagy akár végleg elmaradjon.

Az esetek egy részében az elôboltosuló korong nem húzódik vissza a helyére, hanem elôrehajlott derékkal végzett emelés, tüsszentés vagy banális mozdulat után az alsó ágyéki szakaszon fokozatosan elkeskenyedô hátsó hosszanti szalag mellett, féloldalt tovább boltosulva, porckorongsérvvé fajul, s a durazsákból kilépô, ott futó ideggyököt comprimálva, lumboischialgias panaszokat okoz.

A lumboischialgia (idegbecsípôdés, boszorkánylövés, ülôidegzsába, stb.) jellegzetesen féloldali, derékból a forgón át az alsó végtag valamely felszínén különbözô távolságra, akár az ujjakig sugárzó fájdalom, mely igen heves lehet, komoly mozgáskorlátozottságot okozhat, a beteget orvoshoz kényszeríti. A fájdalom nyugalomban enyhül, hasprésre viszont fokozódik, mert ilyenkor a pangó spinalis vénák tovább fokozzák a térszûkitést.

A gyöki compressio a fájdalom mellett, a környéki idegbántalomra jellemzô tüneteket okozhatja. Ezek vizsgálata útba igazít a sérült gyök meghatározása, ill. a további teendôk vonatkozásában.

Csökkenhet a gyök által innervált izomcsoport tónusa, trophiája, ill. ereje. Mivel az esetek túlnyomó részében, a legalsó két korong egyike sérült, az ezek által okozott tünetekre szorítkozunk.

A korongokat, ágyéki csigolyaréseket, a felettük elhelyezkedô csigolya számáról nevezzük el, így a IV. rés a IV. csigolyatest alatt, az V. rés az V. csigolya és a sacrum felsô segmentuma között helyezkedik el. A gyökök lefutása lumbalisan caudalis irányú, így a IV. korong sérvesedése rendszerint az L5 gyököt, az V. korongé, az S1 gyököt comprimálja. Az alsóvégtagi izomcsoportok is polyradicularis beidegzésûek, így egy gyök teljes compressioja sem vezethet valamely izomcsoport plaegiájához, ugyanakkor kiterjedt sérv több gyököt is nyomhat.

Az instabilitás klinikai jelei: terhelésfüggô derékfájdalmak, izomspazmus, felegyenesedéskor derékfájdalom, üléskor villámszerû derékfájdalmak, "a gerinc szétszakad" panasz, radikuláris tünetek, pseudoradikuláris tünetek, paraesthesiák. (@@@ ábra.)

Kezelés: Bár a lumboischialgia, nyilván egyidôs az emberiséggel, a leggyakoribb okául szolgáló porckorongsérv kórképzô jelentôsége, csak 1934 óta ismert. Addig konzervativan kezelték, s most is le kell szögezni, a lumbago, lumboischialgia kezelése általában és elsôsorban konzervatív.

Ha az anamnesis, klinikum alapján, a beteggel egyetértésben, mûtét mellett döntünk, akkor van helye a diagnosis egyéb, képalkotó eljárásokkal történô bizonyításának:

A mûtétnél a megfelelô rés magasságában, a tövisnyúlványokról leválasztjuk a paralumbalis izomzatot, azt eltartjuk, majd a rést határoló ívek közül a sárga szalagot kimetszve, (flavotomia) felkeressük a durazsákot, a kilépô gyököt, s azt eltartva távolítjuk el elôbb a korong elôdomborodó, esetleg kiszakadt, elmozdult részletét, majd a korongüregbe nyúlva, lehetôség szerint a maradék korongtartalmat is.

Szükség lehet a csigolyaív részleges elvételét (arcotomia) esetenként a kisizület levésésére (facetektomia). Ha a teljes csigolyaiv féloldalt kerül eltávolitásra, hemilaminektomiáról, ha mindkét oldal, laminektomiáról beszélünk.

Sikeres mûtét után a beteg radicularis típusú fájdalma azonnal megszûnik, az izomgyengeség, jóval lassabban mérséklôdik. Az érzészavar - zsibbadás - egy része gyakran nem múlik el, az esetleges mélyreflex-renyheség is tartós marad.

4-6 hét lábadozás után nem kifejezetten nehéz fizikai munkát végzô beteg munkába állhat. Követéses vizsgálatok alapján a volt betegek kb. fele, teljesen panaszmentes, harmaduk idôszakos mérsékelt derékpanaszok mellett, szokványos életmódot folytathat.

Kb. 5 %-uk késôbb kiújuló panaszok miatt, ismét mûtétre kerül.

Gyakori postoperativ panasz az elsôsorban reggeli felkelésnél, tartós ülés után észlelt deréktáji mozgáskorlátozottság. Ennek oka rendszerint az eltávolított korong résének elkeskenyedése, melynek következtében, a felsôtest súlya a kisizületekre hárul. A szokatlan terhelésre, arthrosissal válaszolnak az ízületek. Jó hatású a fekvôbeteg intézetben végzett komplex fiziotherapia.

Paresis esetén a mielôbb megkezdett, szelektív ingeráram kezelés sietteti a javulást, melynek mértéke életkortól és a paresis kialakulása, valamint a mûtét idôpontja között eltelt idôtôl függ. Ugyanez érvényes az esetleges vegetatív zavarra is. Igy a kellô idôben történô felismerés e tünetek esetén döntô fontosságú.

Egy ischialgias beteg vizsgálatakor sem maradhat el az izomerô ellenôrzése, valamint az esetleges vizeletindítási nehézség tisztázása!

A beteget leginkább aggasztó fájdalom hirtelen csökkenése, olykor a paresis kialakulásával társul, s ez esetben nem javulást, ellenkezôleg, a szenvedô gyök súlyosabb laesioját jelzi.