Attól függôen, hogy a vérzésforrás (pl. egy aneurysma) a subarachnoidalis térben helyezkedik-e el, avagy az agyállományban, beszélünk primer ill. secunder subarachnoidalis vérzésrôl. Utóbbi esetben az állományvérzés a felszínre vagy az agykamrába törve okozhat subarachnoidalis vérzést.
Klinikai kép: Az esetek többségében igen jellegzetes: hirtelen, ütésszerûen jelentkezô heves fejfájás ("mint derült égbôl a villámcsapás", "mint akit fejbe ütnek vagy késsel fejbe szúrnak") szédülés, hányinger, fényérzékenység, eszméletvesztés.
A vizsgálatkor általában meningealis izgalmi jeleket (takó kötöttség, Kernig tünet, stb.) találunk. Természetesen a panaszok kezdete a fenti - típusos - formától eltérhet. Vizsgálat során a beteg lehet éber vagy különbözô fokú hypnoid tudatzavarban lévô, esetleg focalis idegrendszeri tünetek vannak jelen.
Évente százezer lakosra számítva 10-17 aneurysma megrepedéssel kell számolni. Ugy tûnik, hogy a betegek 15-20 %-a az elsô vérzést nem éli túl, ill. olyan súlyos állapotba kerül, hogy mûtét nem jöhet szóba. További 10-15 %-ra tehetô azok száma, akik az idegsebészeti intézménybe kerülésig, ill. a diagnosztikus procedúra során romlanak újravérzés, ill. arteriás spasmus következtében kialakuló agyi ischaemia miatt oly mértékben, hogy a mûtét kockázata meghaladná annak esetleges sikerét.
A betegeket állapotuk szerint csoportosíthatjuk (Hunt és Hess szerint), hogy optimális kivizsgálásukat és kezelésüket meghatározhassuk.
Jó általános állapotú betegnél (Hunt és Hess I-II. stádium) azonnal CT végzendô (kép1, kép2), ill. ahol erre nincs lehetôség, lumbálással kell meggyôzôdni a feltételezett kórisme helyességérôl. Pozitív esetben a beteg orvosi kísérettel idegsebészetre szállítandó, ahol angiographia történik (kép1, kép2, kép3), majd mûtét során az aneurysmát a keringésbôl kiiktatják (kép), így az újravérzés lehetôségét megszüntetik.
Amennyiben a beteg általános állapota súlyos és a CT tömeges állományvérzést mutat, annak evakuálását megelôzôen angiographiával kell igazolni a vérzésforrást, a vérzés eltávolitásával egyidejüleg clippeljük az aneurysmát.
A súlyosabb állapotú betegeknél, akiknél tömeges állományvérzés nincs (Hunt és Hess III-IV. stádium) a beteg intenzív osztályon kezelendô és állapot javulás esetén kerülhet sor a diagnosis felállítására, s a preventív mûtétre.
Természetesen nincs mindenkire érvényes általános szabály arra, hogy a subarachnoidalis vérzés okát a klinikai tünetekbôl megállapíthassuk. Elmondható, hogy 20 évnél fiatalabb betegeknél a vérzésforrás leggyakrabban arterio-vénás malformatio (AVM). 30-60 év között, egyébként korábban egészséges betegnél, aneurysma ruptura a legvalószínûbb. 50 év fölött ismert hypertoniás betegnél a vérzés az esetek többségében primer intracerebralis vérzés.
A diagnosist, valamint az elváltozás pontos localisatióját mindig angiographia (Seldinger módszerrel, esetleg MR angiographia) biztosíthatja. Az esetek, mintegy 15-20 %-ában az angiogrammokon vérzésforrás nem állapítható meg. Ekkor, ha a subarachnoidalis vérzés ténye vitathatatlan, célszerû néhány hét múlva az angiographiát megismételni, addig a beteget állapotától függôen intenzív osztályon vagy neurológiai osztályon kezelni.
Az agyi aneurysmák döntô többsége megrepedése által okoz tüneteket. Ritkán azonban ruptura nélkül meglehetôsen nagyra nôhetnek (meghaladhatják a 2-3 cm átmérôt is) és epilepsiát vagy focalis tüneteket okozhatnak. Elôfordul - a communicans posterior eredésénél lévô carotis -, ill. a cerebri posterior-, cerebelli superior szögletben elhelyezkedô aneurysmák esetében - hogy a n. oculomotorius bénulás tüneteit látjuk (ptosis tág, fénymerev pupilla abducat helyzetben lévô bulbus).
Pathológia: Az úgynevezett zsákszerû aneurysmák kialakulásának legfôbb oka az érfal különbözô rétegeinek (lamina elastica interna, a media izomrétege) fejlôdési eltérése, mely az érelágazódásoknál lehet a leggyakoribb, s a legkifejezettebb. Annak oka, hogy az aneurysmák túlnyomó többsége a Villis kör arteriáin, ill. közvetlen közelükben helyezkedik el, az agyi erek fejlôdésével magyarázható (melynek során számos ér visszafejlôdik, mások persistálnak, ill. megerôsödnek). Az úgynevezett congenitalis aneurysmák leggyakrabban az arteria communicans anterioron, a communicans posterior eredésén a carotison, a media ágakra oszlásánál, a carotis interna végsô szakaszán helyezkednek el, mintegy 10 %-ban található a vertebro-basilaris rendszeren (kép). Ezenkívül megkülönböztetünk mycoticus (gyulladásos eredetû) aneurysmákat, ezek szinte kivétel nélkül perifériás érszakaszokra localizálódnak. Számolnunk kell az agy penetráló sérülése kapcsán kialakuló aneurysmákkal is.
Az aneurysma repedést követô komplikációk:
Az aneurysma ruptura kezelése: Ugyan részben érintettük már a különbözô állapotú betegekre vonatkozó aspektusait, összességében elmondható, hogy a kezelés az általános intenzív therapia elveinek megfelelôen történik, célja a fejfájás csillapítása, a szérum állandók rendszeres ellenôrzése és szinten tartása, teljes nyugalom biztosítása, az ismételt hányás megelôzése, a komplikációk, mint a spasmus és a fokozott koponyaûri nyomás megelôzése, ill. kezelése. Mindenekelôtt azonban az újravérzés megelôzése. Eltekintve az idôszakosan divatos, majd gyorsan a feledés homályába merült gyógyszerek alkalmazásától (Epsilon aminokarbonsav, stb.) biztonsággal csak a mûtét elôzheti meg a rerupturát. Ennek optimális idôpontja vitatott, mind a korai, mind a kései mûtét mellett számos érv szólhat. Ugy tûnik, hogy az általános morbiditási és mortalitási adatokat figyelembevéve, a korábban vázolt mûtéti stratégia tartható elfogadhatónak.
Az agyi angiomák az érfejlôdés embrionális zavara következtében alakulnak ki. A következôképp csoportosíthatók:
Leggyakrabban a bôrben, s a májban fordul elô, a modern diagnosztikus lehetôségek birtokában egyre gyakrabban fedezik fel mellékleletként vagy fejfájás, epilepsia kivizsgálása során. A vérzett cavernomát operálni kell, hasonlóképpen az egyéb módon - gyógyszeresen - kezelhetetlen epilepsiát okozót is. Egyébként konzervatív kezelés, rendszeres ellenôrzés javasolt. Érdemes megemlíteni, hogy a cavernoma idegszövetet sosem tartalmaz.
Olyan agyi értorzképzôdmény, amelyben a kóros erek között agyszövet is található. Az érátmérô alapján osztályozhatjuk. Teleangiectasia, fôként a hídban, az agykamrák falában fordulhat elô. Igen gyakran sectios melléklelet.
A neuro-cutan betegségek egyik tagja, jellemzô az arc nevus flammeusa, a natív röntgen képen látható jellegzetes meszesedés, epilepsia, chorioidea-angiomatosis. Leggyakrabban parieto-occipitalisan fordul elô. Amennyiben az epilepsia gyógyszerrel nem kezelhetô és az agyi érelváltozás localisatioja lehetôvé teszi, mûtéti eltávolítása jöhet szóba. Természetesen az esetleges psyches leépülés a mûtét ellen szól.
Rendkívül ritka, a Sylvius árokban, az occipitalis lebenyben, az agytörzsben fordulhat elô.
Messze a leggyakoribb angioma fajta, vérezhet, migrént, epilepsiát okozhat.
Vérzés: leggyakrabban az elsô három évtizedben fordul elô, gyakran ismeretlen eredetû lebenyvérzés mûtéti eltávolítása után gondos szövettani vizsgálat fedheti fel. (micro-angioma)
Epilepsia: lehet focalis és generalizált, gyakran a mûtétet követôen is anticonvulsiv szert kell a betegnek szedni.
Nemegyszer az angiomát körülvevô agyterület sérülésére utaló focalis idegrendszeri kórjeleket észlelhetünk, melynek okaként az úgynevezett "intracerebralis steal" lehetôségét tételezték (ezt újabban SPECT regionális vérátáramlás vizsgálatokkal igazolták).
Diagnosztika: a jellemzô klinikai tünetek észlelésekor natív röntgen felvétel, agyi izotóp vizsgálat, CT, MRI, angiographia (kép1, kép2) pontosan tisztázza a kórfolyamat természetét.
Kezelés: a vérzett angiomák esetén a haematoma kiürítését kell elvégezni, igen fontos az újravérzés megelôzése, mely az aneurysmákhoz képest lényegesen ritkább.
A kezelés módja:
