A vizeletürítés igen összetett, többlépcsôs, részben reflexes, részben akaratlagos élattani eseménysor, mely somaticus és döntôen vegetativ kontrol alatt áll. Ennek megértése csak az anatomiai viszonyok ismeretében lehetséges.
A húgyhólyag falának döntô részét kitévô három rétegû simaizomzatot összességében m. detrusornak nevezzük. Ennek középsô, körkörös rétege az urethra nyilása körül kifejezetten felerôsödik és a belsô sphinctert, a m. sphincter vesicae-t képezi (a belsô sphincter úgy tünik a férfi nem sajátsága - nôknél közel sem olyan fejlettségû - és szerepe csupán annyi, hogy az ejakulátum hólyagirányba történô retrograd áramlását megakadályozza; ugyancsak valószínû, hogy a vizelet visszatartásában nincs szerepe, csupán akkor nyilik ki, ha a hólyag éppen ürül). Tehát mind a detrusor, mind a belsô sphincter simaizomból áll, míg a hólyagból kilépett urethrat a harántcsíkolt izomból felépülô külsô sphincter, a m. sphincter urethrae veszi körül.
A hólyag-izomzat mûködésének kontrollja döntôen parasympathicus; a hólyagreflex parasympathicus és somaticus gerincvelôi központját a S2-4 segmentumok oldalsó, illetve mellsô szarvában elhelyezkedô vegetativ/somaticus motoneuronok alkotják. Az S2-4 között kilépô praeganglionaris parasympathicus rostok a plexus pudendo-haemorrhoidalis (S1-4) zsigeri ágain (nn. splanchnici pelvini vagy n.pelvicus) keresztül jutnak be a hólyagot és az urethrat közvetlenül körülvévô helyi fonatokba, melyeken belül kapcsolódnak át a postganglionaris neuronra és ez utóbbi halad magához a célszervhez, a m. detrusorhoz. Parasympathicus stimuláció/izgalom a m. detrusor kontrakcióját és a belsô sphincter ellazulását hozza létre, aminek a következménye a hólyag kiürülése (1.ábra).
A hólyagot innerváló sympathicus rostok a Th.12 - L.2 szegmentumok oldalszarvában lévô vegetativ neuronokból erednek. A rostok a ramus comm. albuson keresztül hagyják el a n. spinalis ramus ventralisát, majd áthaladnak a paravertebralis dúcláncon és a ggl. mesentericum inferiorban átkapcsolódnak a postganglionaris neuronra. Ezek axonjai az a. iliaca communist, majd késôbb az a. iliaca internat kisérô plexus hypogastricus inferiorban haladnak a hólyagfalhoz és a belsô sphincterhez. A sympathicus mechanizmusoknak a hólyagmûkôdés egészére kifejtett hatásai pontosan nem ismertek; illetve, a sympathicus rostok sérülése a hólyagmûködésében érdemi, észrevehetô változást nem okoz.
A külsô sphincter harántcsikolt izomzatának mûködése részben akaratlagos kontrol alatt áll. A somaticus motoros neuronok az S2-4 szegmentumok közötti mellsô szarvi állományban helyezkednek el. Axonjaik a n. pudendus (plexus pudendo-haemorrhoidalis) útján érik el a külsô sphinctert. Annak ellenére, hogy az izom akaratlagosan kontrahálható (a sphincter záródik), akaratlagosan nem lazítható el; megnyílása reflexes folyamat és a hólyag ürülése alatt mindvégig nyitva is marad.
A hólyag falában elhelyezkedô és annak feszülésére reagáló fájdalom és proprioceptiv receptorokból eredô impulzusok képezik egyrészt a hólyagürítés, részben reflexes mechanizmusának afferentációját. A hólyagfalból származó afferentácio a n. pelvicuson keresztül jut be a parasympathicus S2-4 központba. A hólyag telítettségi állapotát jelzô impulzusok másik része a hólyagot borító peritoneumból ered és a felsô thoracalis szegmentumokban lép be a gerincvelôbe. A hólyag izomzatának müködésére általánosságban jellemzô, hogy benne állandó, kis intenzítású persitaltikus hullámok lépnek fel, melyek kezdetben adaptálódnak a hólyag aktuális teltségi állapotához és megszünnek. Minnél kifejezettebb a hólyagfal feszülése, az S2-4 sacralis parasympathicus központból a n. pelvicuson keresztül annál erôsebb tónusos/tonizáló impulzusok haladnak a belsô sphincterhez és hólyagfal izomzatához, aminek egyre erôsebb peristalticus hullámok lesznek az eredményei. Késôbb, a hólyag fokozódó teltség állapota mellett a peristalticus hullámok (simaizom kontrakció) valamint a falfeszülés miatt keletkezô proprioceptiv (simaizom feszülés) és nociceptiv ingerületek tudatosulnak azáltal, hogy bejutnak a lobulus paracentralisba és a vizelés megindítása sürgetôvé válik.
A hólyagürítés olyan reflexes folyamat, melynek során az akaratlagos komponens csupán a kezdeti “lökést” adja meg. A hólyag egyre fokozódó feszülési állapota mellet - mely természetesen egyre fokozódó discomfort érzést is eredményez - a vizeletürítés gátját képezô külsô sphincter passiv megnyílását az egyre erôsödô detrusor kontrakciók és az akaratlagos hasprés hozzák létre. Ettôl kezdve a folyamat már reflexes, ugyanis a vizeletnek az urethraba történô bejutása reflexes úton a külsô sphinctert innerváló gerincvelôi motoneuronok gátlását eredményezi, minek következtében a záróizom ellazul (csakúgy mint a diaphragma pelvis izomzata is). A külsô sphincter akaratlagosan “csupán” zárható, tehát a vizelés folyamata akaratlagosan megállítható. A vizeletürítés végén a külsô spincter spontan záródik, vagyis a detrusor aktivítas megszüntekor állományában spontan tónusfokozódás jön létre.
Ebben az esetben mind a sacralis akaratlagos és parasympathicus központok, mind pedig a hólygamüködés afferens és efferens pályái épek; tehát intakt a hólyag ürítés gerincvelôi reflexíve, viszont a suprasegmentalis, supranuclearis összeköttetések a gerincvelô anatomia vagy funkcionalis megszakadása miatt megszüntek. Az idegsebészeti gyakorlatban ez leggyakrabban thoracalis gerinctöréseknél, vagy thoracalis extraduralis daganatoknál fordul elô.
A neurogen hólyag jellemzôje, hogy bizonyos teltségi állapot elérése után (300-500 ml vizelet) a m. detrusor rostjainak feszülése miatt, az reflexesen összehúzódik és az intravesicalis nyomásemelkedés mind a belsô mind a külsô sphinctert “kinyitja” minek következtében a vizelet - kevés reziduális volument hátrahagyva - naponta 3-4 alkalommal spontan ürül. A mechanizmus a gerincvelôi S2-4 szegmentumokban elhelyezkedô parasympathicus vizeletürítési központ autonom mûködését tükrözi. Folyamatos vizeletcsepegés nincs, a beteg a vizelési ingert nem érzi, a vizelést akaratlagosan megindítani, vagy megállítani nem képes, de bizonyos manipulációkkal - mint pl. a symphysis felett a hasfal ritmikus ütögetése - magát az ürülési folyamatot meg tudja kezdeni. Ílymódon a betegek a hólyagürítés nagyfokú kontrolját tanulhatják meg, ezáltal a gyulladásos urologiai szövôdmények elôfordulása jelentôsen csökkenthetô.
A hólyagfalból származó afferens ingerületek (melyeket a n. pelvicus vezeti el) nem jutnak be a sacralis gerincvelôi központba és természetesen a beteg sem érzi a hólyag feszülését (pl. tabesben a hátsó gyökök károsodása miatt; diabeteses neuropathiaban, SM-ben); ezért nevezhetjük ezt a hólyagot sensorosan bénultnak is. Mivel a hólyag telôdési állapotáról a gerincvelôi központ információt nem kap, így reflexes összehuzódás sem alakulhat ki, ezért a hólyag túltelôdik, fala elôbb-utóbb elvékonyodik, a vizelet folyamatosan, lassan ürül (túlfolyásos hólyag). Kontrakciót csak ritkán lehet észlelni, ekkor a hólyagfal feszülése miatt keletkezô simaizom rekcióról van szó.
Motorosan bénult hólyag, mert a hólyagreflexnek “csupán” a motoros ága sérült (poliomyelitis, polyradiculitis). Ez a fajta hólyagbeidegzési zavar ált. jobb indulatú mint a többiek; a betegek állapota gyakran javul, vagy teljesen meggyógyulnak; ha nem, az elôbbihez hasonló túlfolyásos hólyag alakul ki.
A hólyagreflex mindkét szára, vagy maga a sacralis hólyagközpont sérült; ez a teljesen “magára hagyott” hólyag. Csakúgy mint deafferentáció esetében itt is petyhüdt falú, tágulékony, túlfolyásos hólyag alakul ki. A deafferentalt hólyagtól annyiban különbözik, hogy apró izomkontrakciók jóval gyakrabban jelentkeznek és idônként a hólyagfal megvastagodik, zsugorodik. Jellegzetes az is, hogy míg a neurogen hólyagba juttatott jéghideg viz heves detrusor kontrakciót eredményez, addig az autonom hólyagnál ez a rekció nem váltható ki.
Az S2 szegmentum feletti gerincvelô sérülés következménye mint az 1.) pontban láttuk, többek között a neurogen kialakulása lehet. Ettôl bizonyos tekintetben eltér és a gerincvelô-sérült betegek csak kis hányadánál alakul ki az un. high pressure spasticus hyperactive vagy gátolatlan neurogen hólyag, melyhez a gerincvelôi fel-és leszálló pályák bizonyos fokú épsége is szükséges; vagyis ez az állapot inkomplett harántlaesionál jöhet létre.
Jellemzôje, hogy már csekély intravesicalis tartalom mellett (50-100 ml) hirtelen kialakuló erôteljes detrusor kontrakciók jönnek létre, melyek következménye - kínzó vizelési inger mellett - az intravesicalis nyomás meredek emelkedése (40-100 vízcm) és a belsô sphincter spasticus állapotának ellenére vizeletürítés.
A vizeletürítés az esetek egy részében akaratlagosan megindítható, de a hyperaktív detrusor kontrakciók akaratlagosan nem gátolhatók. Következmény: 30-45 percenként kis mennyiségü vizelet akaratlan ürítése; hosszútávon pedig akár az életet is veszélyeztethetô urologiai szövôdmények, mint pl. uretheralis reflux, a felsô vizeletelvezetô rendszer fertôzôdése, hydronephrosis, kôképzôdés.
Utóbbi kis számú beteganyag kezelésére és a potencialis szövôdmények elhárítására többféle módszert próbáltak már.
A kezelés alpelvei: a kóros gátolatlan detrusor kontrakciók megszüntetése, vagy azok gyakoriságának csökkentése a detrusor és a sphincterek mûködésének megôrzésével, valamint a hólyag kapacításának növelése (utóbbi a sikeres kezelés törvényszerû következménye is egyben).
I. A gyógyszeres kezelés (anticholinergias szerek) ált., legalábbis hosszútávon nem hatásos.
II. Az intrathecalis alkohol injrectiok és az extensiv sacralis rhiziotomiak számos nem kivánt következménnyel jártak, ugy mint incontinentia, izom-bôr atrophia, impotencia, perianalis érzészavar.
III. Bélszakasz beültetésével a hólyag kapacítása ugyan nôvelhetô - így a felsô vizeletelvezetô rendszer felszabadul a nyomás alól, de mellékhatásai - a beültetett bélszakasz perforációja, kôképzôdés, urogenitalis cc. kifejlôdése - szintén súlyosak.
IV. Szelektiv rhizotomia: a gerincvelô sérültek alsó végtagi flexor-spazmusának oldására végzett anterior-rhizotomiak során tapasztalták, hogy egyes cauda gyökök ingerlése erôteljes hólyag kontrakciót eredményezett. Ez a megfigyelés indíotta el a szelektiv rhizotomias technikák alkalmazását. Mind a praeoperativ kivizsgálásban, mind az intraoperativ monitorozásban döntô jelentôségû az intravesicalis nyomásváltozás dinamikájának a mérése levegô vagy folyadék cystometriaval.
A hólyagba helyezett katheteren keresztül, annak ürterébe kívánt mennyiségû folyadék juttatható, illetve “Y” elágazódás alkalmazásával az intravesicalis nyomás szimultán mérhetô.
Normál mûködésû hólyagba bejuttatott 50 ml folyadék enyhe nyomásemelkedést eredményez, mely lassan, mintegy 100 ml után, 7-8 vizcm-t ér el. Ez az érték megmarad kb 400 ml-ig, melyet a meglévô folyadékmennyiséghez igadozó detrusor relaxatio és következményes hólyagfal-tágulás tesz lehetôvé. A volumen további növelésével a nyomás viszonylagos gyors emelkedés után 500 ml körül hirtelen 40-100 vizcm-re ugrik. Ezt heves vizelési inger kiséri és a következményes detrusor kontrakcio miatt a katheter mellett vizelet ürül. Határozott vizelési inger kb 200 ml-nél; heves feszülésérzés 400-nél, míg 500 ml-s hólyagtartalom mellett fájdalom jelentkezik.
XI.1 ábra
Az eleve kis kapacításu gátolatlan neurogen hólyag esetében 50-100 ml-nél már vizelési ingert jelez a beteg és a hólyag mérsékelt distensioja is fájdalmat okoz. Az intravesicalis volumen fokozatos növelésével számos gátolatlan detrusor kontrakcio alakul ki és a folyadék katheter melletti távozása jóval kisebb térfogat bejuttatása után történik meg, mint normál hólyagnál.
XI.2 ábra
Az egyes sacralis gyökök detrusor hyperreflexiában játszott szerepének tisztázására korábban percutan radicularis blokádot alkalmaztak 1 vagy 2%-s Xylocainnal, cystometrias kontrol mellett. Számos szerzô véleménye szerint a detrusor beidegzése egyoldali dominaciájú és a fô szerepet ebben a jobb oldali S3 gyök játsza. Az S4 alárendeltebb, míg az S2 szerepe ált. elhanyagolható.
Az adott gyök percutan blokádja után cystometrias mérés történt, melynek során a már korábban meghatározott és kóros detrusor kontrakciót elôidézô térfogatu levegôt vagy folyadékot juttattak a hólyagba. Amennyiben 10-20 perc múltán sem volt eltérés az eredeti állapothoz képest (tehát adott volumen változatlanul kontrakciót eredményezett), a vizsgált gyöknek nem tulajdonítottak szerepet a detrusor hyperreflexiaban. A blokád meglétét a megfelelô dermatomaban kialakult hypalgesiaval ellenôrizték.
Ha azonban a gyök blokádja után a cystogramm képe megváltozott - az intravesicalis nyomásemelkedést az eredetinél jóval nagyobb térfogatu levegô vagy folyadék váltotta csak ki - ez a gyök szerepe mellett volt értékesíthetô. Hasonló módon térképezték fel a 3 gyökpárt és a leghevesebb kontrakciót és következményes intravesicalis nyomásemelkedést okozókat (vagy okozót) választották ki mûtétre.
Korábban a mûtét helyi érzéstelenítésben, L.V.-S.I. laminektomias feltárásból történt, cystometrias kontrol mellet. Mûtét alatt a praeoperative meghatározott gyökök elektromos stimulálását és blokádját is elvégezték, a hatást (intarvesicalis nyomásemelkedés, ill. hólyagkapacitás növekedés) cystometriaval állapították meg.
Tekintve, hogy a L-S regioban a mellsô és hátsó gyökök biztonsággal nem határozhatók meg, illetve minden gyök több (3-15) fasciculusból áll, ezeket külön-külön vizsgálták és a leghevesebb detrusor kontrakciót elôidézôket vágták át, függetlenül attól, hogy egy mellsô, vagy hátsó gyök része volt-e. Általában a kezelt betegek 60-70 %-nál értek el szignifikáns - átlagban kétszeres - hólyagkapacítás növekedést, azonban 12-24 hónap után a kontrollálatlan detrusor kontrakciók kezdtek visszatérni. Nem kívánt mellékhatása volt a beavatkozásnak esetenként a külsô sphincter és/vagy az analis záróizom károsodása.
A hosszútávon nem túl kecsegtetô eredmények, valamint a záróizmok mûködésmegôrzésének és a detrusor reflex fenntartásának a szükségessége a mûtéti technika módosítását vonta maga után - ez volt a dorsalis szelektiv rhizotomia.
L.I.-II. laminektomias feltárásból a conus érhetô el és a mellsô gyökök elkülönítésére nagyobb a lehetôség mint a lumbosacralis regioban (jellegzetes hogy a filum terminaléhoz 2-3 vékony cauda rost csatlakozik - ezek és a filum ingerlése detektálható választ nem eredményez). A mellsô gyökök intaktságának megôrzése a késôbbi hólyag és analis mûködés szempontjából érthetôen essentialis fontosságú, ezért a mûtét során identifikálásuk a beavatkozás egyik teljesítendô alapköve.
A mellsô gyökök pontos identifikálása elektrostimulációval végezhetô. Millisecundumos idôtartamú és mA nagyságrendû tûelektorodás ingelés mellett mind depolarizáló, mind membránstabilizáló izomlazítók alkalmazásakor, ha a lazítás kellôen felületes, intratrachealis narcosisban is kiváltható az adott motoros gyök mûködésére jellemzô izomválasz. Ez regisztrálható az érintett izomból elvezethetô motoros egységpotenciállal, illetve az izom-kontrakció megfigyelésével. A motoros gyökök biztonságos elkülönítése lehetôvé teszi a meglévô sphincter mûködés és detrusor reflex megôrzését. Számos fasciculus ingerlésekor kevert kontrakció az eredmény (detrusor, analis záróizom).
Az analis sphincter intraoperativ kontrakciója detektálható az anusba helyezett higanyos manométer által szolgáltatott nyomásváltozás-görbével és perinealis EMG-vel (utóbbi történhet direkten az izomból, vagy a felszinrôl elvezetve).
A mûtét során elengedhetetlen a cystometria alkalmazása, illetve a detrusor mûködés finom analizálására az EMG (percutan bevezetett elektródán keresztül).
Normális sensoros rostok egyszeri ingerlésekor a kontrahálódott detrusor izom gyorsan relaxalodik. 50 Hz-es ingerlés alkalmazása mellett szintén gyors kontrakció és relaxatio az eredmény. Nem észlelhetô pathologias ingerterjedés (más izmok szimultán kontrakciója) és clonusos aktivítás.
A detrusor hyperreflexia fenntartásában szerepet játszó rostok ingerlését követô jellegzetességek:
Egy gyök fasciculusainak külön-külön történô ingerlése és a kapott válaszok folyamatos értékelése lehetôvé teszi a kóros fasciculusok meghatározását és igy csak azok kerülnek átmetszésre, melyek szerepet játszanak a pathologias detrusor kontrakciók létrehozásában.
Az eredmények (annak ellenére, hogy a javulás szignifikáns) még a szelektiv dorsalis rhizotomia esetén is szerényebbek a vártnál.
Általában a betegek kétharmadánál érhetô el azonnali javulás. Ez a hólyagkapacítás átlagosan 60%-s növekedését, a gátolatlan kontrakciók megszünését jelenti. Utóbbiak esetében úgy tûnik, ez csak átmeneti, a kontrakciók elôbb-utóbb újra jelentkeznek (ritka a 4 éves panaszmentesség). Ennek hátterében alternativ reflexek kifejlôdését, ill. a megmaradó idegelemek neurotransmitterekkel szembeni túlérzékenységének kialakulását feltételezik.
Recidiva esetén lehetséges újabb mûtét megfontolása, vagy anticholinergias szerek kisdózisú, gyakori adagolása.